Radiologiju pacijenti često doživljavaju kao pretragu koja će odmah dati jasan odgovor. MR, CT, ultrazvuk ili RTG nerijetko se vide kao prečac do dijagnoze, osobito kada simptomi traju, nalaz nije jasan ili se želi što prije otkriti uzrok tegoba. No u kliničkoj praksi slika je samo jedan dio priče. Bez dobrog kliničkog pregleda, jasnog pitanja i pravilno odabrane metode, radiološki nalaz može otvoriti više nedoumica nego odgovora.
Upravo smo zato s Goranom Milašinom, dr. med., specijalistom kliničke radiologije iz Poliklinike Sinteza, razgovarali o tome kako se radiološki nalaz tumači u širem dijagnostičkom kontekstu – uz kliničku sliku, suradnju liječnika i pravilno odabran redoslijed pretraga. Dr. Milašin objašnjava kada MR nije najbolji prvi izbor, zašto “napraviti sve” ne znači brže doći do dijagnoze te koje neurološke simptome – od trnaca i glavobolja do naglo nastalih neuroloških ispada – treba shvatiti ozbiljno.
Radiologija se često svodi na ‘snimanje’. Zašto radiološki nalaz bez kliničkog konteksta može biti nedovoljan ili zbunjujući?
– Službeni naziv naše specijalizacije već je dugo vremena klinička radiologija, a titula nakon završetka specijalizacije je specijalist kliničke radiologije. Već sama promjena naziva upućuje na to da radiolog nije osoba koja “samo očitava slike”, nego liječnik specijalist koji, uz radiološko, ima i opsežno kliničko znanje iz područja kojim se bavi.
Važno je naglasiti i da je klinička radiologija vrlo široko područje. Unutar nje postoje brojne subspecijalizacije, pa je danas nemoguće očekivati da jedan radiolog kvalitetno pokriva sva područja. Tako imamo radiologe koji se bave neuroradiologijom, muskuloskeletnom radiologijom, intervencijskom radiologijom, pedijatrijskom radiologijom, onkološkom radiologijom ili radiologijom bolesti dojke.
Za pacijente, ali i za liječnike koji ih upućuju na pregled, iznimno je važno da radiološkoj pretrazi prethode klinički pregled, po potrebi laboratorijska i druga dijagnostička obrada te jasno postavljen klinički upit. Upravo se taj jasan slijed dijagnostičkih pretraga često preskače, a on daje najveću vrijednost i omogućuje točnost radiološke, pa i konačne dijagnoze.
Neizostavan dio dijagnostičkog procesa je i suradnja između liječnika specijalista. Bez jasne, točne i precizne razmjene informacija, konačni cilj – postavljanje točne dijagnoze – postaje znatno otežan.
MR, CT, ultrazvuk, RTG – kako se odlučuje koja pretraga ima smisla i zašto ‘napraviti sve’ često nije najbolji put do dijagnoze?
– Najveći problem je u tome što radiolog najčešće nije osoba koja odlučuje “što ima smisla”. Ključno je da liječnik specijalist koji upućuje pacijenta na radiološku obradu razumije što od određene pretrage želi dobiti.
Dijagnostički proces trebao bi započeti kliničkim pregledom i jasnim definiranjem mogućih uzroka tegoba koje pacijent navodi. Prvi kontakt najčešće je liječnik obiteljske medicine, nakon čega bi, ovisno o tegobama i postavljenoj sumnji, trebao slijediti pregled odgovarajućeg specijalista. Upravo se taj korak često preskače.
U privatnoj praksi svakodnevno susrećemo velik broj pacijenata koji nemaju uputu liječnika obiteljske medicine, nego sami sebi indiciraju određene radiološke pretrage. No interpretacija radiološkog nalaza neodvojiva je od ostatka dijagnostičke obrade. U radiološkoj dijagnostici postoji velik broj “nespecifičnih lezija” koje bez kliničkog konteksta mogu biti “svašta” ili “ništa”. Tada pacijent dobije neodređen nalaz, s više diferencijalnih dijagnoza, ali bez konkretnog zaključka.
Važno je naglasiti i da jedna pretraga ne zamjenjuje ostale. Često se misli da je MR dijagnostika “kristalna kugla” koja će zamijeniti sve druge modalitete snimanja i dati odgovor na sva pitanja, što je daleko od istine. Svaka dijagnostička pretraga ima smisla u određenom tipu patologije.
Primjerice, RTG dijagnostika, osim brzine i široke dostupnosti, i dalje ima neizostavno mjesto u svakodnevnoj dijagnostici poremećaja koštanog sustava, bez obzira na napredne metode poput CT-a i MR-a.
Slično je i u neuroradiologiji. Velik broj patoloških stanja moguće je obraditi magnetskom rezonancom, ali CT također ima svoje jasno mjesto. Osim u hitnim stanjima, CT je primarno indiciran kod određenih patoloških stanja uha i paranazalnih sinusa, poremećaja koštanih struktura glave ili kralježnice te u dijagnostici krvožilnih poremećaja. Zbog toga se ponekad događa da nakon MR obrade preporučimo i CT pregled, što pacijentima može biti zbunjujuće ako prethodno nije poštovan pravilan slijed dijagnostičke obrade.
Što je najvažnije kada se simptomi i nalaz ne poklapaju – ponoviti pretragu, promijeniti metodu, tražiti drugo mišljenje ili se vratiti kliničkom pregledu? Možete li opisati tipičan primjer “dobrog” i “lošeg” scenarija iz prakse?
– To mogu najbolje objasniti kroz dva česta primjera iz prakse.
Prvi je tinitus, odnosno šum ili zujanje u uhu bez jasnog vanjskog podražaja. To je ozbiljan problem koji pacijentima može značajno narušiti kvalitetu života. Na nalazima liječnika specijalista često stoji samo “tinitus”, ponekad uz navedenu stranu, a zatim preporuka da se učini MR mozga.
No obrada tinitusa trebala bi započeti detaljnim pregledom specijalista otorinolaringologije, po mogućnosti subspecijalista audiologije. Važno je znati je li šum jednostran ili obostran, kontinuiran ili pulsirajući, je li sinkroniziran s otkucajima srca, postoje li smetnje sluha, vrtoglavica ili druge tegobe. Često je potrebno učiniti i audiološko testiranje.
Tek nakon detaljnog kliničkog pregleda, uz odgovore na ta pitanja i po mogućnosti nakon audiološke obrade, ima smisla pacijenta uputiti na MR pretragu, uz jasno postavljen klinički upit.
Drugi čest primjer su bolovi u kralježnici, neovisno o tome radi li se o vratnoj, lumbalnoj ili rjeđe torakalnoj kralježnici. Bolovi u kralježnici jedan su od najčešćih razloga zbog kojih se pacijenti javljaju liječniku, pa su i MR pregledi lumbosakralne i vratne kralježnice među najčešćim pretragama u praksi.
S druge strane, poremećajima kralježnice bavi se više specijalista – liječnici obiteljske medicine, ortopedi, neurokirurzi, fizijatri – a u posljednje vrijeme velik broj pacijenata dolazi na snimanje samo s uputom fizioterapeuta ili kiropraktičara. Međutim, postoje jasne indikacije za MR snimanje kralježnice, kojih se u svakodnevnoj praksi često ne pridržava.
Nakon učinjene pretrage također može doći do zbunjujućih situacija. Svaka bol u kralježnici nije uzrokovana isključivo promjenama intervertebralnog diska. Velik broj bolnih stanja povezan je s degenerativnim promjenama fasetnih zglobova, spazmom paravertebralne muskulature, bolestima sakroilijakalnih zglobova, a manjim dijelom i promjenama središnjeg ili perifernog živčanog sustava.
Neuroradiološka obrada bolnih sindroma kralježnice jedno je od područja u kojem najčešće dolazi do nesklada između simptoma i radiološkog nalaza. Važno je naglasiti da dijagnostička obrada i liječenje ne završavaju rečenicom: “Tu nema ništa za operirati.” Najveći broj bolnih stanja kralježnice liječi se metodama fizikalne terapije i promjenama životnih navika.
U kojim neuroradiološkim situacijama rana i precizna dijagnoza najviše mijenja ishod liječenja?
– Bez konkurencije, to su simptomi moždanog udara. Svaki iznenadni, naglo nastali neurološki poremećaj treba tretirati kao moždani udar dok se ne dokaže suprotno i potrebno je odmah potražiti liječničku pomoć.
Metode radiološke dijagnostike i liječenja moždanog udara danas su izrazito sofisticirane. Omogućuju pravovremenu dijagnozu i terapiju, što značajno utječe na konačni ishod.
Druga hitna situacija je naglo nastala glavobolja koju pacijenti često opisuju kao “najgoru glavobolju u životu”. Ta rečenica usmjerava daljnju dijagnostičku obradu prema mogućem intrakranijskom, odnosno subarahnoidalnom krvarenju zbog rupture aneurizme. Riječ je o iznimno hitnom stanju u neurologiji, kod kojeg pravovremena radiološka dijagnostika i liječenje mogu presudno utjecati na ishod.
Kada govorimo o bolnim stanjima kralježnice, liječničku pomoć treba hitno potražiti ako je bol u području lumbosakralne kralježnice praćena neurološkim simptomima, osobito slabošću muskulature nogu, poremećajima osjeta ili inkontinencijom.
Koji neurološki simptomi mogu djelovati bezazleno, ali traže ciljanu obradu?
– Na prvo mjesto stavio bih parestezije. To su nespecifični osjeti kože koji nisu izazvani vanjskim podražajem, a pacijenti ih opisuju kao mravinjanje, peckanje, pikanje, trnce ili žarenje. Najčešće se pojavljuju u ekstremitetima, ali mogu se javiti i na drugim dijelovima tijela.
U većini slučajeva uzroci su bezazleni i prolazni, ali ako se parestezije ponavljaju, stalno su prisutne ili se pogoršavaju, mogu upućivati na neurološke poremećaje, prvenstveno demijelinizacijske bolesti, među kojima je na prvom mjestu multipla skleroza. U tim je slučajevima potreban pregled neurologa, koji će napraviti detaljan neurološki pregled i usmjeriti daljnju dijagnostičku obradu.
Glavobolje su također čest problem, ali najčešće nisu povezane s jasnim patološkim nalazom neuroradioloških slikovnih metoda i ne zahtijevaju opsežnu dijagnostičku obradu. Ipak, postoje situacije, tzv. “red flags”, kada je potrebno potražiti liječničku pomoć.
To su nagli nastanak izrazito jake glavobolje, novonastali neurološki simptomi, progresivna glavobolja koja je sve učestalija i jačeg intenziteta, glavobolja kod starijih osoba, pojačavanje glavobolje pri promjeni položaja tijela te opći simptomi poput neželjenog gubitka tjelesne težine, vrućice, tresavice, bolova u mišićima ili gubitka apetita.
Kod starije populacije postoje i neki nespecifični simptomi koji mogu djelovati bezazleno, a zapravo mogu biti znak ozbiljnijeg neurološkog poremećaja. Primjer je blagi kognitivni poremećaj, koji se očituje zaboravljanjem svakodnevnih informacija, a može biti početak nekog oblika demencije, osobito ako je udružen s promjenama osobnosti, ponašanja ili svakodnevne komunikacije.
Problemi s ravnotežom i koordinacijom, poput učestalog spoticanja ili padova, također mogu biti posljedica nespretnosti, ali ako se ponavljaju, mogu upućivati na bolesti središnjeg živčanog sustava, prvenstveno malog mozga.
Što bi pacijenti trebali zapamtiti kad čitaju radiološki nalaz i krenu u samostalno “googlanje”? Kome se javiti, što pitati liječnika i kada tražiti drugo mišljenje?
– Smatram da je stvar često postavljena naopako. Važnije je što je pacijent učinio prije samog snimanja nego kako samostalno tumači nalaz nakon njega. Veliki sam protivnik toga da pacijenti sami sebi postavljaju dijagnoze i indiciraju radiološke pretrage.
Takav pristup otežava interpretaciju nalaza, a nakon pretrage često dovodi i do nerazumijevanja. Zato je važno da postoji jasno postavljen klinički upit i da se pacijent nakon učinjene pretrage vrati liječniku koji ga je na nju uputio, radi daljnje obrade ili liječenja.
Naravno, svakodnevno smo na raspolaganju pacijentima koji traže dodatne konzultacije oko nalaza ili razgovor s radiologom nakon završetka snimanja. Možemo im pomoći da jasnije razumiju nalaz i savjetovati ih kome se dalje obratiti.
U našem izvrsnom timu imamo i neurologa, neurokirurga i fizijatra kojem se mogu obratiti s nalazima neuroradiološke obrade.
Ako imate tegobe koje zahtijevaju radiološku dijagnostiku ili želite jasnije razumjeti postojeći nalaz, obratite se stručnom timu Poliklinike Sinteza, gdje se uz individualan pristup i suradnju specijalista, pacijente usmjerava prema odgovarajućoj obradi, konzultaciji ili daljnjem liječenju.
