Medicinski kanabis, odnosno pripravci temeljeni na kanabinoidima, u posljednjih je desetak godina postao dio stručnih razgovora o liječenju najtežih oblika dječje epilepsije – posebice kada standardna terapija ne uspije dovoljno kontrolirati napadaje. U Sloveniji se kanabidiol (CBD) u pedijatrijskoj neurologiji koristi od 2015., a slovenski su stručnjaci nedavno objavili i smjernice za primjenu kanabinoidnih pripravaka kod dječjih neuroloških poremećaja. O tome kako danas izgleda praksa, koje se granice ne prelaze i zašto je kontrolirana primjena presudna, razgovarali smo s prof. dr. sc. Davidom Neubauerom, dječjim neurologom iz UKC Ljubljana.
Dr. Neubauer, kako je i kada u Sloveniji krenula primjena kanabidiola kod djece s teškom epilepsijom?
– Početak naše primjene datira iz 2015. godine, kada su se pojavili prvi međunarodni članci o učinkovitosti kanabidiola u liječenju teške epilepsije. Tada smo krenuli s izolatom iz medicinskog kanabisa – pripravkom koji je sadržavao gotovo čisti kanabidiol. U praksi se radi o djeci i adolescentima s najtežim epilepsijama, epileptičkim encefalopatijama i neurorazvojnim sindromima, koji uz standardno liječenje i dalje imaju vrlo visok teret napadaja.
Jedan od važnih ranih uvida iz vaše klinike bila je retrospektivna analiza 66 djece i adolescenata s najtežim oblicima epilepsije. Što je pokazala i kako se ti rezultati uklapaju u kasnija međunarodna istraživanja?
– Dvije godine nakon početka primjene napravili smo retrospektivnu analizu 66 djece i adolescenata s najtežim epilepsijama, encefalopatijama i neurorazvojnim sindromima koji su, uz standardno liječenje, primala pripravak kanabidiola u obliku kapi. Kod dijela djece napadaji su se potpuno povukli, a kod otprilike polovice njihov se broj značajno smanjio. Za ovu populaciju to je klinički vrlo važno, a dodatno ohrabruje činjenica da su slične rezultate kasnije potvrdile i međunarodne pregledne studije.
Kako je danas u vašoj klinici prihvaćena primjena kanabinoidnih pripravaka i u kojem trenutku u praksi razmatrate uvođenje kanabidiola?
– Pedijatri na klinici relativno su brzo prihvatili primjenu kanabinoidnih pripravaka, tako da ih danas većina koristi bez oklijevanja, iako to nije nužno slučaj u svim ustanovama koje liječe epilepsiju kod djece i odraslih. Protokol se pritom nije dramatično mijenjao, ali liječnici su danas brži u uključivanju kanabidiola: ako dva klasična antiepileptika ne donesu zadovoljavajući učinak, razmatramo uvođenje kanabidiola, dok se ranije znalo dogoditi da dijete prije toga primi pet ili šest različitih lijekova.
Kada se, po vašem iskustvu, mogu očekivati prvi znakovi poboljšanja i što je u praksi najvažnije kod uvođenja kanabidiola?
– Ako do poboljšanja dođe, ono se u mnogim slučajevima vidi relativno brzo – najčešće unutar jednog do dva tjedna. U praksi je ključno postupno uvođenje i pažljivo praćenje učinka: kreće se s nižim dozama koje se polako povećavaju, a ako se postigne poboljšanje, doza se održava i ne povećava se dalje.
Koji su pripravci regulatorno odobreni u Sloveniji i Hrvatskoj te postoje li dobna ograničenja za primjenu pripravaka koji sadrže THC?
– Jedini regulatorno odobren oralni lijek na bazi kanabidiola koji je dostupan u Sloveniji i Hrvatskoj jest Epidyolex. Sadrži pročišćeni kanabidiol, odnosno CBD, i u Europskoj uniji koristi se kao dodatna terapija kod određenih rijetkih epilepsijskih sindroma, uz jasno definirane indikacije i dobna ograničenja. Uz njega se u kliničkoj praksi mogu propisivati i magistralni pripravci, koji sadrže samo kanabidiol ili kombinaciju kanabidiola i THC-a. Važno je da su takvi pripravci standardizirani, da dolaze iz ljekarničkog sustava i da se koriste isključivo na recept. Smjernice pritom upozoravaju da se THC ne preporučuje kod djece mlađe od pet godina.
Kakav je sigurnosni profil ove terapijske opcije u vašem iskustvu, na što posebno upozoravate i što radite ako se učinak ne vidi?
– Ako se terapija uvodi postupno i prati prema protokolu, nuspojave su rijetke i uglavnom blage – najčešće se radi o prolaznoj pospanosti, blagoj mučnini ili promjenama stolice. Ključno je postupno uvođenje i pažljivo praćenje učinka. Posebno upozoravamo na moguće interakcije s određenim antikonvulzivnim lijekovima (primjerice klobazam, valproat, karbamazepin) te na važnost pravilnog rasporeda uzimanja terapije. Ako nakon određenog razdoblja ne vidimo klinički relevantan učinak, terapija se postupno prekida.
U kojim stanjima, prema vašem iskustvu, vidite najviše kliničke koristi te postoje li područja u kojima učinak niste uspjeli potvrditi?
– Najveći uspjeh bilježimo u liječenju teških epilepsija i encefalopatija, kao i određenih neurorazvojnih sindroma s poremećajima kretanja i kognitivnim teškoćama. Kod dijela djece s poremećajima iz spektra autizma primijetili smo i smanjenje agresivnog ponašanja, što se spominje i u dijelu međunarodne literature. S druge strane, nismo uspjeli potvrditi značajan učinak na spastičnost kod djece s cerebralnom paralizom, što upućuje na to da učinak u djece može biti drukčiji nego u odraslih s multiplom sklerozom.
U vašem je radu zanimljivo i iskustvo s djecom s poremećajima iz spektra autizma i teškim problemima u ponašanju. Što ste primijetili?
– Moram reći da smo i u tom području bili vrlo radosni kada smo kod dijela djece vidjeli učinak. Pritom je važno naglasiti da ne govorimo o liječenju autizma, nego o smanjenju teških problema u ponašanju koji mogu znatno opteretiti dijete i obitelj.
U našoj prospektivnoj studiji, u kojoj je 21 osoba šest tjedana primala prirodni ekstrakt medicinskog kanabisa, gotovo trećina roditelja prijavila je značajno poboljšanje, a najveće promjene zabilježene su u području emocionalnog izražavanja i raspoloženja.
Rad je dobio i Prešernovo priznanje Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Ljubljani, jedno od najprestižnijih akademskih priznanja koje se dodjeljuje studentima za iznimne znanstveno-istraživačke radove. To je ohrabrujuće, ali takve rezultate treba potvrditi većim i strože kontroliranim istraživanjima.
Koliko je u ovoj terapiji važna kontrolirana primjena i je li promjena zakonodavstva u Sloveniji utjecala na pedijatrijsku praksu?
– Kontrolirana primjena iznimno je važna jer su neki roditelji ranije pripravke nabavljali izvan zdravstvenog sustava, a analize su pokazale da mnogi proizvodi nisu sadržavali ono što je bilo navedeno na deklaraciji, a neki su sadržavali i nepoželjne kontaminante. Upravo zato legalna i kontrolirana primjena – uz standardiziran sastav i dostupnost na recept – znači veću sigurnost.
Što se zakonodavstva tiče, za pedijatrijske pacijente s neurološkim poremećajima nije donijelo velike promjene u praksi: pedijatrijska primjena i dalje se vodi protokolima i specijalističkom procjenom, a razlika je u tome što u Sloveniji određene pripravke sada mogu propisivati i obiteljski liječnici.
Zašto se, unatoč dugoj povijesti uporabe, o kanabisu u medicini ozbiljnije govori tek u posljednjim desetljećima i što bi, iz perspektive struke, trebao biti sljedeći korak?
– Iako se kanabis kroz povijest spominjao u medicinske svrhe, u 20. stoljeću je zbog zakonskih zabrana došlo do dugotrajnog zastoja u kliničkoj primjeni i istraživanjima. Ponovni interes javlja se tek 90-ih, nakon boljeg razumijevanja endokanabinoidnog sustava u ljudskom tijelu, a u pedijatriji se dodatno pojačao nakon medijski zapaženih slučajeva teških epilepsija, kada su roditelji tražili dodatne terapijske opcije uz standardno liječenje. Sljedeći važan korak iz perspektive struke jest provođenje kvalitetnijih kliničkih istraživanja, poput dvostruko slijepih, placebom kontroliranih studija, koja bi dodatno ojačala razinu dokaza – u pedijatriji i šire.
Pročitaj i ovo:
- Prim. dr. sc. Zlatko Sabol: “Kirurgija i suvremene terapije prekretnica su u liječenju epilepsije”
- Dr. Tomislav Gojmerac: “Djeca su cijeli svijet u malom, zato neuropedijatrija traži cjelovit pristup”
- EEG kod djece: što očekivati od pretrage koja može dati važne odgovore o radu dječjeg mozga
