Puni su mediji salmonele. Ispada da je salmonela primarni nacionalni interes najvećeg državnog značenja. Ništa neobično kod naroda koji svemu pa i ovome pristupaju kampanjski. Nisu bitne činjenice, nije važno što stručnjaci koji prate stanje zaražavanja salmonelama govore, važno je pristupati i postupati po narodnoj: „Držite lopova!“. Prava histerija.
Neću lamentirati niti moralizirati niti docirati. Ispričat ću stvarni događaj od prije petnaestak godina. U jednom našem velikom hotelu u jeku turističke sezone zbila se epidemija salmoneloznog trovanja hranom, preko stotinu oboljelih. Uobičajeno, nakon takvog događaja stručnjaci iz javnog zdravstva pod udarom su medija. Upitan od novinara odgovorio sam – salmonele kažnjavaju škrte gazde. Kažnjavaju one koji se ne opskrbljuju od provjerenih pouzdanih proizvođača po nešto većoj cijeni i one koji ne žele platiti dobre tehnologe (kuhare) u svojim kuhinjama. Sutradan na naslovnici uglednog hrvatskog dnevnika osvane naslov „Salmonele kažnjavaju škrte gazde“.
Nije trebalo dugo čekati. Istog jutra nazove me dugogodišnji poznanik, gotovo pa prijatelj, kojeg duže vrijeme nisam čuo ni vidio i upita me – Je li Mladene, otkada sam ja škrti gazda? Opa, moj prijatelj je novopečeni vlasnik hotela u kojem se zbila epidemija. Nisam opovrgavao svoju izjavu, nisam smatrao potrebnim ispričavati mu se napisano, već sam mu argumentirao razloge svog takvog pristupa, tj. stručnu opravdanost stavova – kupi pouzdano zdrave namirnice i plati dobrog kuhara, onda nema straha od salmonela!
Na to on me ponovno upita – A znaš li ti od koga sam kupio jaja za majonezu? Kupio sam od tvog susjeda i prijatelja Joze (izmišljeno ime), novopečenog vlasnika farmi nesilica. Jozo iz obitelji višedecenijskih obiteljskih prijatelja nazove me sljedećeg jutra. Sad sam i njemu morao održati stručno predavanje. Razgovor smo završili prijateljski zaključkom da će se po mom naputku Jozo obratiti veterinarskom stručnjaku o proizvodnji jaja bez rizika na salmoneloznu infekciju. Jozo po savjetima struke zaposli veterinarskog stručnjaka u nadzoru proizvodnje i krene proizvodnjom zdravih jaja bez salmonela. Poslovno mu je dobro krenulo. Na epidemiju se zaboravilo.
Nakon nekoliko godina sretnem Jozu i od njega čujem – Bankrotirao sam. Posao s nesilicama je propao. Upropastila su me jeftina jaja iz uvoza. Njegova nešto skuplja jaja prestali kupovati mnogi, naročito veliki potrošači.
Jesmo li sigurna zemlja?
Na samom početku prikaza stanja salmoneloznog trovanja hranom važno je istaknuti da je Republika Hrvatska proteklih decenija po pitanju svih zaraznih bolesti, pa tako i skupine crijevnih zaraznih bolesti kamo spada salmoneloza, postigla zamjetne i zavidne rezultate u prvom redu zahvaljujući ulaganjima u javnu vodoopskrbu izgradnjom i tehničkim poboljšanjima vodovoda diljem domovine.
Najobjektivnija usporedba među zemljama i područjima je usporedba smrtnosti od određenih bolesti. Kao rijetko gdje u drugim skupinama bolesti, Hrvatska je na samom čelu ljestvice europskih zemalja s najmanjim stopama smrtnosti od zaraznih bolesti. Ta činjenica spoznata je u emitivnim turističkim zemljama. Agenti vodećih tour-operatorskih agencija svijeta jako dobro prate i znaju stanja higijensko-sanitarnih uvjeta u odredišnim zemljama. Cijela Hrvatska nije bez opravdanog uporišta zasluženo prepoznata kao zemlja s veoma visokom zdravstveno-sanitarnom sigurnošću za njihove goste.
Usporedba stopa smrtnosti od akutnih crijevnih infekcija Hrvatske i Splitsko-dalmatinske županije s nekim europskim zemljama kroz posljednjih dostupnih 10 godina od 2005. do 2014. godine pokazuju da su prosječne godišnje stope smrtnosti u Hrvatskoj niže od drugih uspoređenih zemalja. U posljednje dostupnoj godini prema podatcima SZO Hrvatska je u skupini osam zemalja kod kojih nije zabilježena smrtnost od salmoneloznog trovanja hranom. Mnogo razvijenije zemlje poput Njemačke, Italije, Danske, V. Britanije bilježe smrtnost od salmonela. Kao i svugdje u razvijenim zemljama i u Hrvatskoj je broj salmoneloznih trovanja hranom u padu. Prema prijavama zaraznih bolesti Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo, od blizu šest tisuća bolesnika godišnje početkom milenija broj prijava pao je za više od tri puta na cca 1.500 prijava posljednjih godina 2013.-2015. godine.
Koje su najčešće infekcije u Hrvatskoj?
Pored tako male smrtnosti od salmoneloznog trovanja hranom, zbog potpunijeg uvida u stanje i kretanje bolesti neophodno je raščlaniti broj hospitalizacija onih bolesnika čije je težina bolesti zahtijevala bolničko liječenje. Uz salmonelozno trovanje hranom potrebno je razmotriti i druge uzročnike akutnih crijevnih infekcija (ACI) i njihov odnos prema salmoneloznim trovanjima. Kako za Hrvatsku nema dostupnih podataka o broju hospitalizacija po pojedinačnim uzročnicima, urađen je prikaz za Splitsko-dalmatinsku županiju u razdoblju 2005.-2014. godine koja predstavlja približno jednu desetinu stanovništva Hrvatske. Općenito je poznato da za Splitsko-dalmatinsku županiju tek svaki 25. bolesnik od svih akutnih crijevnih infekcija utvrđen u ambulanti primarne zdravstvene zaštite biva hospitaliziran.
Prema uzročnicima, najviše hospitalizacija bilo je neutvrđenog uzročnika – nespecificirani akutni gastroenterokolitis – 1.546 (33,14 %), odnosno jedna trećina svih uzroka hospitalizacija. Zatim slijede ostale bakterijske ACI iz skupine nazvane „bakterijski trovači hranom“ s udjelom od 30%. Salmoneloze su zastupljene samo sa 15,2 %-tnim udjelom, dok su bakterijske intoksikacije zastupljene sa svega 3,6 %-tnim udjelom. Virusi su bili uzrokom 587 (12,6 %) hospitalizacija utvrđenog uzročnika, a na enteroviroze kao potvrđene uzročnike otpada svega 1,93% svih hospitalizacija.
Klasične crijevne antroponoze (bolesti kojima je izvor čovjek, bolesnik ili kliconoša, a šire se isključivo među ljudima): trbušni tifus i paratifus dijagnosticiran je kod 9 bolesnika, hepatitis A kod 15 bolesnika i bacilarna dizenterija kod dva bolesnika. Sve su to bile unesene bolesti iz drugih zemalja izvan Hrvatske koje su kod nas ne samo suzbijene skoro pa iskorijenjene. Amebijaza, poznata ranije kao Dalmatinska bolest u deset godina dijagnosticirana je kod samo osam bolesnika.
Iz skupine bolesti poznate kao „bakterijski trovači hranom“ najviše je bilo hospitaliziranih zbog ACI izazvane Campylobacter spp. (545), što je odmah iza broja hospitaliziranih zbog salmoneloznog trovanja hranom (707). Od ostalih trovača hranom važno je istaknuti sve češću potvrdu Escherichiae coli. Usporedba dva najznačajnija predstavnika „bakterijskih trovača hranom“ salmoneloze i kampilobakterioze u Splitsko-dalmatinskoj županiji pokazuje da obje skupine bolesti imaju trend pada hospitalizacija od 2005. godine s naglašenijim trendom pada kod salmoneloza. Posljednjih pet godina veći je broj hospitalizacija zbog kampilobakterioze nego zbog salmoneloza.
Od ukupno 587 hospitalizacija izazvanih virusima dvije trećine (68%) su hospitalizacije zbog infekcija Rotavirusom. Od ukupno 405 bolesnika zbog Rotavirusne infekcije njih 383 (94,6%) bili su djeca dobi do devet godina. Od ostalih utvrđenih virusnih infekcija najzastupljenije su infekcije Norovirusima (stari naziv Norwal-virs) 48 (8%) i infekcije izazvane Adenovirusima 20 (3%).
Kako izbjeći infekciju salmonelom?
U 2015. godini u Republici Hrvatskoj prema Hrvatskom zdravstveno-statističkom ljetopisu ukupno je bilo 146 epidemija. Akutne crijevne infekcije bile su uzrokom 89 epidemija od kojih su najzastupljenije epidemije izazvane salmonelama 32 ili 21,9% svih epidemija. Prosječno je u jednoj epidemiji salmoneloze zabilježeno pet bolesnika što ukazuje da su to bile većinom male obiteljske epidemije trovanja hranom.
Iz prakse iskustveno se može tvrditi da su za salmoneloze najčešći izvor jaja i meso peradi. Njih se najčešće unese u organizam kod nedovoljne termičke obrade zgotovljenih jela. Najčešće su to delikatesna jela za čiju se pripravu ne primjenjuje visoka temperatura ili se pak blaguju slabo termički obrađeni, gotovo sirovi kao što su majoneze, kreme za kolače, šatoi, umaci, tatar-biftek i sl.
Obrađivao sam epidemiju s preko 800 oboljelih Salmonelom enteritidis, i to sve zbog majoneze za francusku i rusku salatu. Jaja za pripravu majoneze kupljena su od neredovitog neprovjerenog opskrbljivača, nekog „s reda“ u prvoj trgovini. U kuhinji nisu imali limuna ni limunove kiseline. Šef je rekao može bez limuna. Kroz jutro zgotovljene salate navodno su do večere držali u hladnjaku u velikim posudama. Kuhar, zamoljen da stavi tu veliku posudu u hladnjak, nikako ju nije uspio ugurati. Te velike posude sa salatom stajale su izvan hladnjaka na temperaturi kuhinjske prostorije sve do večere više od četiri sata, a neke i više od osam sati. Trovanje S.enteritidis dobili su i oni koji nisu jeli salatu već su samo malo „liznuli“ majonezu na vrhu žličice. To je bila izravna potvrda da se radilo o ogromnom broju razmnoženih salmonela koje su u takvoj maloj količini sadržavali dovoljnu infektivnu dozu sposobnu izazvati infekciju i bolest kod zdravog mladog organizma.
Trend pada
Danas je malo takvih velikih restorana masovne prehrane pa je teško očekivati ovako velike epidemije. Ukupno u Hrvatskoj i Splitsko-dalmatinskoj županiji sve akutne crijevne infekcije imaju trend pada pa tako i infekcije izazvane salmonelama bilo da se radi o pobolu utvrđenom u ambulantama primarne zdravstvene zaštite, pobolu po prijavama zaraznih bolesti epidemiološkoj službi ili da se radi o bolnički liječenim bolesnicima. Jediine u porastu su infekcije izazvane kampilobakterom i to najčešće zbog individualnih propusta pri termičkom zgotovljenju jela i kasnijoj pohrani jela.
Činjenica je da su salmonelozne infekcije u padu i to se najvećim dijelom može zahvaliti poboljšanom nadzoru u proizvodnji jaja. Danas se jata nesilica cijepe protiv salmonela. Prije cijepljenja kokoši skandinavske zemlje su bitno smanjile infekcije jata nesilica salmonelama primjenjujući pasterizaciju hrane za nesilice. U slastičarskoj proizvodnji najveći doprinos smanjenju salmoneloznih infekcija postignut je korištenjem pasteriziranih jaja u prahu.
Na jednu stvar se nedovoljno misli. Koliko je zastupljen prijenos uzročnika vodovodnom vodom za ljudsku uporabu. Nisu svi mikroorganizmi jednako osjetljivi na uobičajene količine klora u vodi, a gotovo svi gore navedeni uzročnici mogu za put prijenosa imati vodu za ljudsku potrošnju. Naročito treba biti na oprezu kod zamućenja voda iz krških izvora nakon obilnih kiša. Može li klor dezinficirati blatom ovijenu infektivnu dozu nekog mikroorganizma? Jedina sigurna mjera u takvim okolnostima je prokuhavanje vode.
U ovim sadašnjim zbivanjima oko salmoneloznih infekcija i svakodnevnog pronalaska salmonela u namirnicama smatram neopravdanim i neumjesnim prozivanje privatnika poduzetnika. To je gotovo iracionalni pristup jer kome je više stalo do vlasniku da njegov ugostiteljski objekat, njegova proizvodnja, njegova distribucija i prodaja budu sigurni, zdravi, neškodljivi ljudima od kojih on živi.
Ja osobno ne strahujem kao što jesam prije promjena u Hrvatskoj u koji ću ugostiteljski objekat ući, kakav ću sanitarni čvor naći, kakvo će biti jelo. Nije me strah ni na Jadranskoj, ni na Ličkoj magistrali, niti kroz Slavoniju zaustaviti se. Nigdje u Hrvatskoj svog gosta stranca nije me strah odvesti u bilo koji ugostiteljski objekat. Čišće je, bolje je, sigurnije je nego u mnogim svjetskim metroplama u kojima sam bio i od Pariza, New Yorka, Moskve…
Sasvim je druga okolnost kada netko ne provodi svoju redovitu zakonsku inspekcijsku dužnost nadzora sigurnosti prehrane prije samih ugostiteljskih objekata i trgovina maloprodaje.
Literatura
1. Smoljanović A, Carev M, Tandara D, Petrić I, Makarić K, Smoljanović M. (2012), Crijevne zarazne bolesti ponovno prijete – potreban preustroj higijensko-epidemiološkog nadzora, HČJZ Vol 8, Broj 30, dostupno na adresi: pristupljeno studeni 2016. https://www.hcjz.hr/index.php/hcjz/article/view/46/60
2. Smoljanović M, Smoljanović A. Infektivni rizici vodoopskrbe u Splitsko-dalmatinskoj županiji. U Zbornik radova 2. znanstveno-stručne konferencije s međunarodnim sudjelovanjem Zaštita voda u kršu. Mostar, 15.-16. 10. 2015. 30-59. https://www.zastitavodaukrsu.fpmoz.ba/
3. Smoljanović M. Infektivni rizici vodoopskrbe – iskustva iz prakse. U Hrvatski zavod za javno zdravstvo i županijski zavodi za javno zdravstvo. XX stručno-znanstveni skup "Voda i javna vodoopskrba" Murter, 2016. 16-27.
