Urogenitalne infekcije ozbiljan su zdravstveni, a zbog čestih bolovanja i izostanaka s posla i značajan ekonomsko-financijski problem jer su nakon infekcija dišnog sustava druga najčešća vrsta infekcija zbog kojih se traži liječnička pomoć. Naime, godišnje se samo u ambulantama primarne zdravstvene zaštite kod nas utvrdi oko 300 000 upala mjehura.
Razlike u anatomiji i fiziologiji ženskog i muškog urogenitalnog sustava glavni su razlog zašto je muški spol 3 puta otporniji na te bolesti od žena. Lokalizacija i dužina muške mokraćne cijevi (uretre) u odnosu na rektum, razlikuje se od one u ženskog spola. U žena je mokraćna cijev poprilično kratka i samo par centimetara dalje od glavnog izvora mogućeg zagađenja enteropatogenim bakterijama, koje su najčešći krivci za nastanak većine uroinfekcija njihovim prelaskom iz crijeva u kojima uobičajeno obitavaju ne uzrokujući bolest na urogenitalne sluznice, gdje postaju uzročnici upalnih zaraznih bolesti, osobito kada zakažu složeni mehanizmi lokalnog i općeg imuniteta. To se u žena događa češće nego u muškaraca, te zbog drugih čimbenika kao što su adaptacija mikroorganizama i izbjegavanje imunološkog odgovora, što je osobito karakteristično za klamidijske infekcije.
Muška je mokraćna cijev (uretra) daleko od analnog otvora, a sam otvor uretre dodatno je zaštićen od bakterijske invazije posebnom vrstom keratiniziranog (grubljeg i manje propusnog) mnogoslojnog pločastog epitela koji štiti ulaz u mokraćnu cijev, koja je nekoliko centimetara dublje obložena nježnim cilindričnim i prijelaznim epitelom za koji se bakterije lako hvataju brojnim adhezivnim mehanizmima prianjanja na ljudske stanice epitela koji oblaže površinu sluznica mokraćnih i spolnih organa.
Osnovni i prvi mehanizam obrane od bakterija i virusa čine zdrave i cjelovite sluznice jer upravo su zdrave stanice pokrovnog epitela prva zapreka prodoru bolesti u tkiva i organe. Također su važni i normalan i neometan protok urina kojim se obavlja ispiranje mjehura od uzročnika koji putuju kanalima prema mjehuru, bubrezima i drugim organima, čiji se kanali kod muškarca izlijevaju u zajednički izvodni dio uretre, te zdrava i neometana sekrecija sluzi iz fiziološke prijateljske mikroflore, što je osobito bitno u žena. Za nastanak cistitisa i uzlaznih infekcija važna je i proizvodnja lokalnih zaštitnih protutijela, tzv. sekretornih protutijela IgA klase, te opskrba tkiva spolnim hormonima koji svojim djelovanjem sudjeluju u imunomodulaciji domaćinovog odgovora na infekciju.
Uroinfekcija u muškarca može postati vrlo ozbiljan i dugotrajan zdravstveni problem, a jedan od glavnih razloga je tijesna anatomsko-funkcionalna povezanost prostate i testisa sa izvodnim kanalima mokraćnog sustava, koji je zajednički za dva sustava: mokraćni i spolni, pa otuda i ime urogenitalni.
U muškaraca, kao i u žena, većina je mokraćnih infekcija uzrokovana enterobakterijama, među kojima prednjači uropatogena E. coli koju slijede enterokoki, streptokoki, stafilokoki, klebsijela, hemofilus, proteus i pseudomonas, te drugim mikroorganizmima (gljivice, virusi, trichomonas). Međutim, moguće su i upalne bolesti nezarazne prirode za čiji se uzrok okrivljuju alergijska preosjetljivost na neke vrste hrane i pića, među njima alkohol, kofein i ljuti sastojci hrane, zatim sastojci preparata za intimnu njegu, lateks iz kondoma i katetera te drugi mehanički (npr. vožnja bicikla) razlozi za fizikalno uzrokovane upale (pretijesna odjeća i sl). Češći su primjeri takvih bolesti nebakterijska upala prostate, intersticijski cistitisi, ureteralni sindrom i druge.
U novije vrijeme također je poznato da uropatogena E. coli koja se pomoću svojih bičeva na membrani – tzv. fimbrija, veže za kompleks spoja poznatog kao uroplakin te ima sposobnost ulaska u epitelne stanice koje oblažu mokraćni mjehur i unutar njih stvaranja bakterijskih kolonija u tzv. fuziformnim vezikulama tih stanica. Tim adaptacijskim mehanizmom bakterija se štiti od antibiotika, što za posljedicu ima nastanak ponavljajućih i kompliciranih infekcija kojih čovjek nikako da se riješi, unatoč kutijama popijenih antibiotika.
Za opstanak je E. coli razvila i druge obrambene mehanizme pa se lipopolisaharidima veže i na tzv. Tol receptor-4 i CD14 na stanicama epitela u kanalima urotrakta te inhibira djelovanje tih receptora kako bi svladala imuni odgovor svog domaćina na čijim stanicama parazitira.
Najčešća je podjela upalnih bolesti urotrakta kako u muškaraca, tako i u žena, na nekomplicirane i komplicirane urogenitalne infekcije.
Prve nastaju kolonizacijom mikroorganizama na inače funkcionalan i morfološki normalan mokraćni sustav te se uobičajeno liječe 3-5-7 dana antibioticima i općim potpornim mjerama, dok se tijek kompliciranih, a time i dužina i uspješnost terapije zbog raznih čimbenika komplicira, i češće su u osoba koje već imaju neku morfološku, funkcionalnu ili drugu bolest, poremećaj ili kroničnu bolest koja utječe na izlječenje bolesti urotrakta. U tih osoba često se uz antibiotike mora primijeniti i neki oblik kirurškog liječenja, pa i hospitalizacija. Primjer su bolesti koje rezultiraju povećanjem prostate i suženjem (strikturama) mokraćne cijevi, nastankom kamenaca i slično.
Dok su infekcije mokraćnog sustava u muškaraca mlađih od 50 godina uglavnom rijetke, kompliciranim i recidivirajućim uroinfekcijama sklonije su muške osobe starije dobi koje pate od povećanja prostate, šećerne bolesti i drugih kroničnih bolesti koje slabe opći imunitet i imaju utjecaj na funkciju bubrega da izlučuje urin. Jedna od vrlo čestih bolesti koja uzrokuje učestale uroinfekte s komplikacijama je postojanje bubrežnih kamenaca, a postoje kamenci koji se pojačano stvaraju baš radi učestalih mokraćnih infekcija, pa je tu začarani krug uzroka i posljedice.
Urološki su bolesnici, osobito muškarci, češće podložni kompliciranim uroinfektima i ako iz nekog razloga moraju nositi kateter. Komplicirane upale mogu nastati i širenjem lokalnih tumora te zbog funkcionalnih poremećaja (neurogeni mjehur) uslijed nemogućnosti potpunog pražnjenja i zastoja urina uz izostanak osjeta punoće zbog prerastegnutosti stijenki mjehura, što potiče rizik od novih recidiva jer se bakterije ne isperu van uriniranjem.
U muškaraca mlađih od 50 godina najčešći su uzrok kompliciranog uroinfekta funkcionalne i anatomske abnormalnosti urotrakta uz predisponirajuće čimbenike, koje je važno otkriti, pa je bitno učiniti urinokulturu prije početka davanja antibiotika te liječenje prilagoditi nalazu antibiograma. Tako će se spriječiti komplikacije i trajna oštećenja organa što je osobito važno u muškaraca starije dobi koji pate od povećanja prostate, u kojih je rizik širenja bolesti na bubrege još i veći.
Komplicirane uroinfekcije čest su dugotrajan terapijski problem u muškaraca jer lijekovi, osim dobre djelotvornosti protiv nekog patogena, moraju imati i dobru penetraciju u upalna tkiva, što je poseban problem kada su u pitanju upale prostate, kod kojih je koncentracija antibiotika na mjestu upale u prostati često niža nego u okolnim tkivima, što nepovoljno utječe na dužinu i ishod terapije. Naime, neuspjeh liječenja često je rezultat nedovoljnog poznavanja farmakoloških svojstava antibiotika, a postojanje biofilm-infekcija dodatni je problem.
Znanstvenicima je postalo evidentno da u brojnim kroničnim upalama bakterije nije moguće valjano iskorijeniti i zbog toga što stvaraju mikrobne zajednice ireverzibilno povezanih mikroorganizama uklopljenih u tzv. biofilm-matricu, koja nastaje od polimernih tvari iz okoline i spojeva koje su bakterije same proizvele, a oblaže površine nekih sluznica i izvodnih kanala. Te tvari u slojevima u kojima se nalaze mješavine fenotipski promijenjenih bakterija kako bi preživjele u organizmu i tijekom djelovanja antibiotika, predstavljaju difuzijske prepreke za lijekove. Takav bakterijski biofilm može podnijeti i do tisuću puta veću koncentraciju antibiotika od one koja bi inače uništila bakterije koje nisu u biofilmu. U biofilm su infekcijama mikrobi otporni i na fagocitozu, jedan od glavnih nespecifičnih imunoloških mehanizama uklanjanja bakterija leukocitima.
U muškaraca je upala mjehura (cistitis) puno rjeđa bolest nego u žena, a njezino postojanje znak je upozorenja da treba otići urologu na pregled prostate jer se pokazalo da upale prostate i mokraćnog mjehura, a uz to i pasjemenika (epididimitis), u muškaraca često postoje zajedno. Navedene bolesti često prate tek podmukli opći simptomi upale, poput povećane temperature, umora i općeg lošeg stanja, kojih nema kod upala mokraćne cijevi – uretritisa, koje su u muškaraca vrlo česte.
Što se tiče upala prostate – prostatitisa, oni su priča koja zaslužuje više prostora. Ukratko valja reći da se dijele na akutne i kronične, na bakterijske i nebakterijske, a postoje i razne druge podjele. Nažalost, sve je više mladih muškaraca koji boluju od prostatitisa, a velik broj njih ima sve češće razne nespecifične smetnje mokrenja i kroničnu bol s urinarnom i seksualnom disfunkcijom, a sve to često se u nedostatku dijagnostike prozove kroničnim prostatitisom i liječi antibioticima empirijski, bez dokaza stvarnog uzročnika i uzroka bolesti.
Takvo ‘na pamet’ liječenje može povećati otpornost samih bakterija na antibiotike. Širenjem bakterijskih upala prema bubrezima moguće su bolesti pijelona i nefrona (bubrežne čašice i struktura samog tkiva bubrega) koje su vrlo ozbiljne i prate ih lokalni i opći simptomi uz čestu hospitalizaciju. Bolesti prostate i gornjih dijelova urotrakta zahtijevaju dugotrajnije liječenje s ciljem eradikacije uzročnika i sprječavanja recidiva bolesti, a time i mogućih teških komplikacija.
Posljednjih se godina bilježi i porast spolno prenosivih infekcija urogenitalnog sustava, među kojima su najznačajniji uzročnici klamidija trachomatis, neiseria gonorrhoe (najčešći uzročnici tzv. nespecifičnog i specifičnog uretritisa – upale mokraćne cijevi u muškaraca), te mikoplazmatske i ureaplazmatske infekcije. Posebno su značajne zbog šesterostrukog porasta zadnjih desetak godina i urogenitalne infekcije Herpes simplex 1 i 2 i HPV virusima, kod kojih su muškarci vrlo često neprepoznati kliconoše, koji dugi niz godina luče uzročnike tih bolesti, a da sami ni ne znaju da su njima zaraženi. Uz navedeno, valja naglasiti da se od iste vrste bolesti, uzrokovane istom vrstom bakterija, može oboljeti tijekom života više puta, tj. svaki put ako se dogodi nezaštićeni spolni kontakt sa zaraženom osobom koja je aktivni kliconoša.
Što se gljivičnih upala tiče, u muškaraca je najčešći oblik genitalne kandidoze upala glavića i kožnog nabora – prepucija (balano-postitis). Uz nastanak simptoma upale kože i sluznice (crvenilo, oteklina, toplina) često se već pri pregledu opaze patološke naslage odumrlih gljivica, leukocita i odumrlih stanica kože uz svrbež, žarenje i pečenje. Genitalna upala vanjskog spolovila uzrokovana Candidom albicans daleko je češća u žena nego u muškaraca u kojih djelovanjem istog uzročnika češće nastaje uretritis i cistitis.
Osim C. albicans, upalne bolesti urogenitalnog trakta rjeđe uzrokuju druge vrste gljivica, a glavni simptomi su pečenje, svrbež i mliječnobijeli mrvičast sekret. Za nastanak gljivične upale nije uvijek nužan spolni prijenos, a zbog izostanka dijagnostike gljivičnih infekcija, njihov broj je podregistriran i nema prave slike o opsegu obolijevanja u muškoj i ženskoj populaciji.
Urogenitalne infekcije u oba spola moguće su i u tzv. miješanom obliku, tj. mogu se naći npr. u jedne osobe i gljive, trihomonas, virusi i bakterije.
Uretritis – upala mokraćne cijevi
Uz balanitis (upala glavića) i postitis (upala unutarnjeg dijela prepucija – udne navlake koja oblaže glavić u neobrezanih muškaraca), najčešće u liječničkim ordinacijama, u spolno aktivnih muškaraca dijagnosticiraju se uretritisi, nespecifični, uzrokovani uobičajenim uzročnicima spolno prenosivih infekcija.
Nespecifični uretritis naziv je za svaku upalu mokraćne cijevi – uretre, kojoj uzročnik nije gonokok. Naziv podrazumijeva upalu mokraćne cijevi uzrokovanu bakterijama klamidijom trahomatis i ureaplazmom urealitikum te genitalnim mikoplazmama, ali i drugim patogenima koji nisu gonokok. Ova bolest može nastati i zarazom u prenapučenim i nehigijenskim toplicama i bazenima s nečistom vodom, zagađenim predmetima za intimnu uporabu u kupaonici, salonima za masažu, kozmetičkim salonima i slično. Inkubacija je prosječno 1-3 tjedna.
Simptomi su nespecifični – peckanje, nelagoda duž uretre, pojačan iscjedak jači ujutro i druge subjektivne smetnje. Iscjedak može biti proziran ili zamućeno-sluzav, gnojan (npr. kod miješane zaraze klamidijom i gonorejom), ili oskudan pa ga osoba ne primijeti. Ako je iscjedak zelenkasto žut, moguće da se radi o miješanoj infekciji klamidijom i gonokokom, streptokokom, ili se nađe trihomonas vaginalis. Uzročnici uretritisa mogu biti i tzv. koli bakterije: ešerihija, streptokoki, enterokoki, hemofilus influenze i druge bakterije, inače stanovnici sluznice probavnog, ali uzročnici bolesti sluznica i tkiva urogenitalnog trakta, te gljive (kandida) i herpesvirusi – uzročnici genitalnog herpesa.
Upala u muškaraca može nastati i mehanički (kateterizacija), kao reakcija preosjetljivosti na antibiotike, zbog preosjetljivosti na određenu hranu (ljutu, kiselu i sl.) ili zbog hladnoće (prehlada zbog pothlađenja, pijenja hladnih pića). Bakterijski se uretritisi liječe antibioticima, a ranije liječenje ima bolju prognozu i manji rizik od recidiva i komplikacija (prodor klica u mošnju i zdjelicu, kada zahvaća ostale urogenitalne organe uz rizik od upala bubrega, prostate, sjemenika, neplodnost i slično).
Specifični gonokokni uretritis (kapavac, triper ili gonoreja je klasična spolna bolest), dokazuje se mikrobiološkom kulturom ili iz brisa uretre, urina i ejakulata PCR testiranjem, kojim se mogu dokazati i drugi uzročnici – klamidije, mikoplazme, herpes i slično iz jutarnjeg uzorka urina i ejakulata, pa često bolni brisevi nisu potrebni, već se kao uzorak uzima prvi, srednji i treći mlaz urina, eksprimat prostate i sjemena tekućina. Važan je raspored uzimanja uzorka te da osoba prethodno ne mokri i ne ejakulira najmanje 3 sata.
Što se tiče liječenja, bakterijske se uroinfekcije liječe antibioticima, prema antibiogramu, a za gljivične se daje lijek protiv gljivica. Genitalni se herpes liječi simptomatski protuvirusnim lijekovima. Kod nekompliciranih i akutnih upala liječenje prosječno traje 3-5-7-14 dana, a kod kroničnih i kompliciranih ponekad traje i dulje od 3 mjeseca.
Klamidija
Klamidija trahomatis najčešći je uzrok nespecifičnog uretritisa, ali i sindroma akutnog i kroničnog prostatitisa u muškaraca mlađih od 40 godina. I spolno prenosivi oblici epididimitisa (upale nadsjemenika) u mlađih muškaraca, prema rezultatima brojnih studija, najčešće su uzrokovani klamidijom. Prenosi se svim načinima spolnog odnosa (vaginalnim, analnim, oralnim seksom) te s majke na novorođenče, ali je moguć i prijenos zagađenom vodom (bazeni, toplice, saune i slično) te zaraženim priborom za intimnu higijenu.
Kako vidljivih simptoma ne mora dugo biti, obično se kasno dijagnosticira i liječi, a liječenje i posljedice, ako se ne izliječi, time su teže. Polovica svih zaraženih muškaraca nema nikakvih znakova zaraze, pa se infekcija naziva ”tihom”. Za klamidiju je donekle karakteristična pojava sluzavo mliječnog iscjetka te peckanje tijekom mokrenja, osobito ujutro, što i jest razlog da se upala mokraćne cijevi klamidijom prozvala ”Non-specifica” (nespecifičnom) za razliku od gnojno specifičnog iscjetka kod gonoreje, kapavca ili tripera. Može se pojaviti i bol u trbuhu, otok testisa i upala prostate. Nakon nekoliko dana iscjedak nestaje i bez terapije, te bolesnik misli da je ozdravio, a ostaje trajan izvor širenja zaraze.
Kod klamidijske upale u muškaraca može doći do patološkog suženja lumena mokraćne cijevi, uz smetnje mokrenja, nesposobnost erekcije, ejakulacije i neplodnost. U nekih je muškaraca tijekom klamidijske infekcije moguća pojava autoimune preosjetljivosti zbog sličnosti klamidijskih antigena s antigenima normalno prisutnim u ljudskom tijelu, što rezultira nastankom promjena poznatih pod nazivom Reiterov sindrom (uretritis, bolesne promjene na očima, zglobovima i koži). Budući da su simptomi oskudni, a moguće komplikacije ozbiljne, velika je važnost dobre dijagnostike kako bi se infekcija čim prije liječila.
Bakterija klamidija ponaša se poput virusa, parazitira u stanicama i teško ju je u potpunosti iskorijeniti. Danas je uobičajen način dokazivanja klamidijske infekcije molekularna RT-PCR dijagnostika kojom se potvrđuje nalaz DNA iz obriska uretre, rektuma, oka, ždrijela, urina, sjemene tekućine i slično. Serološka se dijagnostika sve rjeđe provodi.
Dok je upala mokraćnog mjehura u muškaraca rijetka bolest, neliječena upala uretre može se proširiti u prostatu pa nastane prostatitis ili sjemenovodom u nadsjemenik pa je moguć epididimitis. Upala sjemenika (testisa) – orhitis, rjeđe se događa, ali moguća je komplikacija neizliječenog epididimitisa.
Prostatitis je danas najčešće postavljena urološka dijagnoza u muškaraca mlađih od 50 godina te se procjenjuje da polovica muškaraca doživi tijekom života najmanje jedan od sindroma akutnog i kroničnog prostatitisa. Dosadašnje spoznaje o uzrocima epididimitisa i prostatitisa upozoravaju da ove upale treba najozbiljnije shvatiti kao spolno prenosive bolesti te ih na vrijeme dijagnosticirati i liječiti ciljanom terapijom kako bi se akutni oblik bolesti spriječio da ne prijeđe u kronični koji se teže liječi.
Oko 25% muškaraca oboljelih od klamidijske bolesti nema prepoznatljivih simptoma, a tako niti oko 30% oboljelih žena. Zbog ‘tihe’ prirode bolesti preporučuje se ženama i muškarcima već kod sumnje na klamidiju provesti testiranje kako bi se rizik od kasnih komplikacija neliječene bolesti sveo na minimum. Neliječena infekcija može dovesti do upalne bolesti male zdjelice (engl. PID od pelvic inflammatory disease) u žena i stvaranja priraslica u jajovodima s povišenim rizikom od vanmaternične trudnoće, teške i po život opasne komplikacije klamidijske kronične upalne bolesti.
Simptomi genitalne infekcije klamidijom u muškaraca:
• Žarenje tijekom mokrenja
• Iscjedak iz mokraćne cijevi
• Bolna osjetljivost i bolovi u testisima
• Bolovi i iscjedak iz rektuma
Simptomi genitalne infekcije klamidijom u žena:
• Upalni iscjedak iz rodnice, vrata maternice i uretre
• Bolna preosjetljivost mokraćne cijevi i mjehura tijekom mokrenja
• Bolovi tijekom spolnog odnosa
• Znakovi upalne bolesti male zdjelice (upala jajovoda, perihepatitis)
• Bolovi i iscjedak iz rektuma.
Dijagnostika
Testiranja na klamidiju i gonoreju provode se u žena i muškaraca iz obriska uretre, uzorka urina te obriska vrata maternice, ždrijela, rektuma i oka. U slučajevima kroničnih infekcija u muškaraca za dokaz klamidije mogu poslužiti i uzorak eksprimata prostate i ejakulata.
Kod uzimanja uzorka iz uretre pacijent ne bi smio mokriti barem 4 sata prije uzimanja uzorka, za uzorak urina koristi se prvi mlaz prvog jutarnjeg urina. Rezultati na klamidije PCR metodom dostupni su već za 2 – 4 dana.
Liječenje
Potrebno je čim prije liječiti svaku dijagnosticiranu urogenitalnu bolest ili infekciju u muškarca, a osobito klamidijske upale genitalnih organa. Antibiotici izbora su tetraciklini, azitromicin i eritromicin. Testirati treba oboljelu osobu, ali i sve njezine spolne partnere, što je važno kako se bolest ne bi dalje širila i vraćala tzv. ping-pong efektom. Kontrolno testiranje nakon provedene terapije treba se provesti najmanje 4 tjedna nakon zadnje doze antibiotika, a ponoviti bi ga trebalo za 2 – 4 mjeseca, kako se preranim testiranjem ne bi dobio lažno negativan rezultat testa.
Počne li se s liječenjem na vrijeme, veća je mogućnost uspješnog tj. potpunog izlječenja čime se sprječavaju kasnije posljedice i komplikacije. Neliječena infekcija može u žena dovesti do upalne bolesti male zdjelice, a u oba spola do kroničnih upala uz nastanak priraslica i neplodnosti.
Savjet:
Ako posumnjate na neki od simptoma klamidijske infekcije, čim prije otiđite liječniku. Uporaba kondoma, uz periodični probir na klamidiju i gonoreju spolno aktivnih osoba oba spola, među najvažnijim je preventivnim mjerama za smanjenje rizika od nastanka bolesti i obrane od posljedica ove najčešće i najozbiljnije bakterijske spolne bolesti današnjice.
Važno je znati!
• U povišenom riziku obolijevanja od urogenitalnih infekcija su sve spolno aktivne osobe koje imaju više od jednog partnera kao i one koje ih često mijenjaju – promiskuitetne osobe
• Neliječenje urogenitalnih infekcija, osobito klamidijskih, može uzrokovati neplodnost u žena i muškaraca. Pravodobno neotkrivene i neliječene urogenitalne infekcije mogu uzrokovati reproduktivne i druge komplikacije s ozbiljnim posljedicama.
• Kondom nije adekvatna i učinkovita zaštita ako se ne koristi cijelo vrijeme trajanja spolnog odnosa
• Osobe sklone ponavljajućim uroinfekcijama češće su zaražene istodobno s više urogenitalnih patogena i vrlo često su slabokrvne. Stoga im se savjetuju češće kontrole, osobito ako su sklone promjenama partnera, kako bi se zaraza liječila u njih i partnera prije nastanka ozbiljnih komplikacija.
• U trudnica su urogenitalne infekcije mogući ozbiljan uzrok pobačaja i prijevremenog porođaja pa je i prije same trudnoće, a i u trudnoći izuzetno važno kontrolirati spolno zdravlje žene kao i njezinog partnera.
Napisala: Anka Dorić, dr. med. spec. transf. med.
Voditeljica Odjela za transfuzijsku medicinu, Imunološki zavod, Zagreb; Predsjednica Nacionalne udruge za planiranje obitelji, spolno i reproduktivno zdravlje i prava “Plan A”; Stručna suradnica savjetovališta Poliklinike Virogena Plus; Stručna suradnica ECCA-e, Europske udruge za rak vrata maternice
