U jesen prošle godine zajedničkom porukom „Lijek nije roba i mjesto mu je u ljekarni“ oglasili su se Hrvatska ljekarnička komora, Hrvatsko farmaceutsko društvo i Farmaceutsko-biokemijski fakultet Sveučilišta u Zagrebu. Stručnjaci čija je glavna zadaća štititi prava i ugled struke, a time štititi i građane, jednako bolesne i zdrave, brinući se o sigurnoj primjeni lijekova, tom su porukom reagirali na inicijativu koja predlaže liberalizaciju tržišta bezreceptnih lijekova.
Kakve bi opasnosti za pacijenta, ali i posljedice za zdravstveni sustav donijela dodatna liberalizacija tržišta bezreceptnih lijekova, jer neki bezreceptni lijekovi već su dostupni bez nadzora magistara farmacije, što je u smislu poboljšanja zakonske regulative poduzela Hrvatska ljekarnička komora te o novostima vezanima uz lijekove, njihovu dostupnost i sigurnu primjenu, za Zdrave vijesti govori predsjednik Hrvatske ljekarničke komore Mate Portolan, mag. pharm.
U čemu je bitna razlika između lijeka koji dobivamo na recept i „bezreceptnog“? Jesu li svi pripravci koje dobivamo bez recepta bezopasni?
– Lijekovi, neovisno o tome izdaju li se na recept ili bez recepta, moraju zadovoljiti stroge zahtjeve kakvoće, sigurnosti i djelotvornosti. Odluka o načinu izdavanja lijeka donosi se na temelju ocjene sigurnosnog profila lijeka. Bezreceptni lijekovi, sukladno Zakonu o lijekovima, su oni lijekovi koji se mogu uzimati bez nadzora liječnika, koji imaju pozitivan sigurnosni profil, odnosno dokazano su sigurni za uporabu u liječenju simptoma i stanja koje pacijenti lako prepoznaju. To su lijekovi koji imaju nizak stupanj toksičnosti, veliku terapijsku širinu, znatnu sigurnost kod mogućnosti od predoziranja, moguće interakcije s drugim lijekovima svedene su na najmanju mjeru, imaju malo nuspojava ili su nuspojave blaže naravi. Takvi lijekovi su dugo godina u uporabi i u tom razdoblju je njihova sigurnost i djelotvornost dokazana kao lijeka koji se izdaje na liječnički recept.
Koja je danas najvažnija uloga ljekarnika, koja je zadaća magistra farmacije, a koja je zadaća farmaceutskog tehničara?
– Potrebe za zdravstvenom skrbi, a time i troškovi za zdravstvo, posljednjih godina svugdje u svijetu značajno rastu, što ne mogu pratiti ni mnogo bogatije zemlje od naše. Razlozi su starenje populacije uslijed dužeg životnog vijeka, pojava novih bolesti čije je liječenje dugotrajno i skupo, primjena novih, ali i skupljih medicinskih postupaka i lijekova, povećana svijest pojedinaca o očuvanju zdravlja i očekivanja bolje kvalitete zdravstvene skrbi. U takvim se okolnostima i pred ljekarnike i ljekarništvo postavljaju nove zadaće s ciljem postizanja sigurnijeg, učinkovitijeg i racionalnijeg liječenja, što traži i Svjetska zdravstvena organizacija (SZO), Međunarodna farmaceutska federacija te brojne vlade zemalja Europe i svijeta.
Tijekom posljednjih četiriju desetljeća ljekarnička djelatnost, od svoje prvobitne uloge opskrbe lijekovima i izrade lijekova, okreće se prema sveobuhvatnoj skrbi o bolesnicima. Uloga se ljekarnika, od osobe koja je pripravljala i nabavljala lijekove, razvija prema ulozi pružatelja usluga i informacija te, konačno, prema ulozi pružatelja skrbi bolesnicima. Ljekarnik je posljednji u lancu zdravstvene skrbi kojeg bolesnik posjećuje prije početka farmakoterapije, stoga je njegova zadaća osigurati sigurnu i učinkovitu uporabu lijekova. Nadalje, u sve prisutnijoj skrbi o vlastitom zdravlju ljekarnik pružanjem informacija i savjeta treba osigurati i odgovorno samoliječenje, budući da se ono najčešće provodi bez konzultacije s liječnikom.
Kako u ljekarnu dolaze sve strukture stanovništva (zdravi, bolesni, stariji, mlađi…), promicanjem zdravog načina života i zdravstvenim prosvjećivanjem ljekarnici mogu bitno pridonijeti očuvanju zdravlja, ranom otkrivanju bolesti, održavanju što kvalitetnijeg života, ustrajnosti u terapiji, a pogotovo kod bolesnika s većim zdravstvenim poteškoćama (dijabetes, povišeni krvni tlak, prekomjerna težina…). Takvim radom ljekarnika mogu se ostvariti i znatne uštede u zdravstvu.
Ljekarnička skrb koju promiče SZO podrazumijeva i preuzimanje dijela odgovornosti za ishod liječenja. Za provođenje ljekarničke skrbi neophodna je dobra suradnja ljekarnika s pacijentom i njegovim liječnikom radi praćenja farmakoterapije i poboljšanja kvalitete života bolesnika. Zakonom o ljekarništvu definirana je uloga, tj. djelokrug rada magistra farmacije i farmaceutskog tehničara u obavljanju ljekarničke djelatnosti. Farmaceutski tehničari su ljekarnički zdravstveni radnici koji ljekarničku djelatnost mogu obavljati samo uz prisustvo magistra farmacije, sukladno djelokrugu rada utvrđenim novima zakonom.
Predsjednik Hrvatske ljekarničke komore Mate Portolan, mag. pharm.
Jesmo li u Hrvatskoj po broju ljekarni, po dostupnosti lijekova i po potrošnji lijekova u europskim okvirima ili…?
– U Hrvatskoj imamo 1089 javnih ljekarni i 24 depoa, ili ukupno 1113 ljekarničke jedinice, u prosjeku je to 3900 stanovnika na jednu ljekarnu ili 25,5 ljekarni na 100 000 stanovnika. EU ima ukupno 156 000 ljekarni na 500 milijuna stanovnika, u prosjeku je to 3200 stanovnika na jednu ljekarnu ili 31,2 ljekarne na 100 000 stanovnika. Broj ljekarni u odnosu na broj stanovnika različit je u EU, od 18 000 stanovnika po ljekarni u Danskoj do nešto više od 1000 stanovnika po jednoj ljekarni u Grčkoj. U procjenu potrebnog broja ljekarni, osim demografskog kriterija i međusobne udaljenosti ljekarni, treba uključiti i neke druge pokazatelje, kao što su prosječan ukupan prihod ljekarni, prosječan neto prihod ljekarni, financijski potencijal ljekarničkog tržišta, kupovna moć stanovništva, broj farmaceuta dostupnih za rad u ljekarni.
U procjenu treba uključiti i sustav financiranja zdravstva od vrijednosti usluge koju ljekarne ostvaruju izdavanjem lijekova i ortopedskih pomagala. Zdravstveni sustav bi po posebnim kriterijima trebao financirati ljekarne u ruralnim područjima, na otocima i u područjima od posebne državne skrbi, kako bi se osigurala veća dostupnost.
Što je bio razlog za pokretanje inicijative za izmjenu zakonske regulative vezane uz bezreceptne lijekove?
– Sredinom studenog 2014., nakon što je jedan veliki trgovački lanac najavio proširenje svoje djelatnosti i na područje bezreceptnih lijekova, a Ministarstvo zdravlja bez najave i prethodne javne rasprave donijelo novi Pravilnik o uvjetima za davanje dozvola specijaliziranim prodavaonicama za promet na malo lijekovima, naša je Komora zajedno s Hrvatskim farmaceutskim društvom i Farmaceutsko-biokemijskim fakultetom pokrenula medijsku kampanju protiv liberalizacije tržišta bezreceptnih lijekova u Hrvatskoj, s porukom "Lijek nije roba i mjesto mu je u ljekarni". Ovu inicijativu podržali su svojim sudjelovanjem na tiskovnoj konferenciji liječnici obiteljske medicine (KoHOM) te Povjerenstvo za zaštitu prava pacijenata Grada Zagreba. Podršku su nam spremni pružiti Hrvatska liječnička komora i druge udruge zdravstvenih radnika i pacijenata s kojima smo razgovarali.
Komora je dugi niz godina upozoravala na negativne posljedice liberalizacijskih procesa u ljekarništvu, a jedan je i liberalizacija tržišta bezreceptnih lijekova. Stav Komore je da se bezreceptni lijekovi mogu izdavati samo u ljekarni pod nadzorom magistra farmacije. Unatoč protivljenju Komore Ministarstvo zdravlja je donijelo zakonsku regulativu koja je omogućila prodaju lijekova izvan ljekarni, u početku pod nadzorom magistra farmacije. Ta se odredba godine 2010. mijenja i obvezna nazočnost magistra farmacije zamijenjena je odredbom da specijalizirana prodavaonica mora imati „na raspolaganju odgovornu osobu“.
U međuvremenu je u Hrvatskoj otvoreno 137 specijaliziranih prodavaonica za promet na malo lijekovima, a HALMED je od ukupno 447 registrirana bezreceptna lijeka registrirao čak 163 kao bezreceptna koji se mogu izdavati i u specijaliziranim prodavaonicama. U novom Pravilniku iz studenog 2014. odgovornu osobu zamjenjuje se stručnom osobom i tako se pogoduje velikim trgovačkim lancima, ljekarništvo se dovodi u neravnopravan položaj, a bezreceptni lijek pretvara u običnu trgovačku robu.
Dostupnost bezreceptnih lijekova bez nadzora magistra farmacije pacijente dovodi u opasnost i ozbiljno ugrožava njihovu sigurnost, posebno ako će se bezreceptni lijekovi naći na policama trgovačkih lanaca, na što nas upozorava model specijaliziranih prodavaonica unutar dm trgovina.
Što je Komora poduzela i što je postigla?
– S ciljem izmjene regulative u smjeru kvalitetnijeg nadzora izdavanja lijekova, a radi povećanja sigurnosti pacijenata, Hrvatska ljekarnička komora pokrenula je pravne korake prema Ministarstvu zdravlja, HALMEDU i Ustavnom sudu RH. Komora je podnijela zahtjev za ocjenu zakonitosti aktualnog pravilnika te Ustavnom sudu prijedlog za ocjenu ustavnosti odredbi Zakona o lijekovima koje su protivne odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti i Zakona o ljekarništvu.
Održani su sastanci Komore, Društva i Fakulteta u Ministarstvu zdravlja i HALMEDU, koje smo ponovno upozorili na štetnost i negativne posljedice liberalizacije tržišta bezreceptnih lijekova za zdravstveni sustav i pacijente. Uskoro očekujemo donošenje novog Zakona o ljekarništvu, u kojem bi se ovo pitanje konačno trebalo riješiti. Znamo da nas čeka dugotrajan proces u kojem su ljekarništvu suprotstavljeni moćni lobiji i interesi, stoga moramo biti kao struka jedinstveni i ustrajni u svojim nastojanjima ako želimo ostvariti svoje ciljeve i zaštititi interese ljekarništva i naših pacijenata.
Na koji način Hrvatska ljekarnička komora sudjeluje u radu Ministarstva zdravlja i HZZO-a?
– Zakonom o zdravstvenoj zaštiti utvrđen je način rada, organizacija i djelokrug rada komora. Suradnja u prvom redu ovisi o spremnosti državnih institucija na suradnju s komorama kao neovisnim strukovnim organizacijama, prihvaćanjem naših stavova i prijedloga. Postoji zakonska obveza da komore sudjeluju u donošenju propisa davanjem mišljenja, izradom prijedloga pojedinih zakonskih i drugih propisa. Naša Komora se nastoji nametnuti kao vjerodostojan partner koji uvijek zastupa opće interese djelatnosti, zdravstvenog sustava i pacijenata.
Ministar zdravlja prim. Siniša Varga je kao ravnatelj HZZO-a, a sada kao ministar, prepoznao potrebu za uključivanjem ljekarnika u sustav zdravstvene skrbi s obzirom na doprinos koji ljekarnici mogu pružiti. Ljekarnici, koji su integralni dio zdravstvenog sustava i obvezni su pridonositi poboljšanju javnog zdravlja, mogu svojim radom i doprinosom osiguravati i unaprijediti bolesnikovu sigurnost. Uporaba lijekova postala je najčešći način liječenja u razvijenim zemljama, a sigurna uporaba lijekova područje bolesnikove sigurnosti u kojem ljekarnici mogu najviše iskoristiti svoje znanje i stručnost.
Što izdvajanje HZZO-a iz državne riznice znači za pacijente, a što za ljekarne?
– Izdvajanje HZZO-a iz riznice od 1. siječnja 2015. godine trebalo bi zdravstvenom sustavu donijeti više financijskih sredstava. To je najvažnija poruka koju smo tijekom posljednjih mjeseci slušali na sastancima i prezentacijama odgovornih iz HZZO-a i Ministarstva zdravlja. Naime, ukupna sredstva u riznici su u pravilu redovito manja od onih koja bi zdravstvu pripadala temeljem Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.
Smanjivanje raspoloživih sredstava za zdravstvo u državnoj riznici bilo je brže od stvarnog smanjenja „krajnjih“ troškova pružatelja zdravstvene zaštite. Dakle, izlaskom HZZO-a iz riznice trebalo bi se omogućiti istovremeno kvalitetnije upravljanje namjenskim sredstvima, osiguravanje sredstava za tekuće troškove te omogućavanje otplate nagomilanih dugova, i spriječiti stvaranje novih, a time i potrebu za stalnim „dodatnim“ sanacijama. Pacijentima bi izdvajanje HZZO-a iz Državne riznice bilo važno jer se očekuje smanjivanje i uređivanje lista čekanja.
Sredinom studenog 2014. održan je sastanak predstavnika HZZO-a i Komore na kojem je glavna tema bio izlazak HZZO-a iz Državne riznice i ugovaranje s ljekarnama. Zamjenik ravnateljice Davor Katavić upoznao je predstavnike Komore s pozitivnim posljedicama i očekivanim učincima izlaska HZZO-a iz Državne riznice. HZZO planira za 2015. u proračunu za lijekove na recept osigurati 3,150 milijardi kuna što je za 400 milijuna više nego u 2014. HZZO namjerava u sljedeće dvije godine plaćanje dovesti u zakonski rok od 60 dana. Zbog izlaza iz Državne riznice u prvom tromjesečju ljekarne mogu očekivati manje sredstava, što će se nadoknaditi u drugom kvartalu.
.jpg)
Koje su, po Vašem mišljenju, najznačajnije izmjene na listi obaveznih lijekova?
– S ulaskom Republike Hrvatske u Europsku uniju nastupile su brojne promjene u zakonskoj regulativi vezanoj za lijekove na Osnovnoj i Dopunskoj listi lijekova. Novi postupak javnog nadmetanja za utvrđivanje cijena lijekova koji su uvršteni na Listu lijekova donosi dodatno smanjivanje cijena lijekova koji se propisuju na recept, koje se procjenjuje na oko osam posto u 2014.
Tijekom 2012. i 2013. godine na Listu lijekova uvršteno je ukupno 1049 novih oblika lijekova. Uglavnom se radilo o generičkim lijekovima, paralelama već prisutnih lijekova. U Hrvatskoj uporaba generičkih lijekova iznosi 60 – 65 %, a financijski, zadnjih pet godina čine udio od oko 35 % u ukupnom trošku lijekova na recept.
U cilju racionalizacije potrošnje lijekova koji se propisuju na recept HZZO-a, liječnicima primarne zdravstvene zaštite dana je preporuka da propisuju cjenovno povoljnije lijekove u skladu s medicinskim indikacijama, uvažavajući potrebe osiguranih osoba. Ova preporuka koje se pridržava većina liječnika, izazvala je probleme u opskrbi lijekovima, kao i nezadovoljstvo pacijenata i ljekarnika.
Velik broj generičkih paralela stvara dodatne probleme ljekarnama zbog nemogućnosti planiranja optimalne zalihe, povećanja troškova poslovanja i rasta rashodovanih lijekova zbog isteka roka. U međuvremenu je donesen i novi Pravilnik o dobroj praksi u prometu lijekova na veliko koji je ljekarnama propisao rok za povrat lijekova od pet dana. Proizvođači upozoravaju da preporuka i mjere racionalizacije potrošnje lijekova narušavaju tržišnu utakmicu te su u suprotnosti s postojećim zakonskim propisima. Posebno je nezadovoljna domaća farmaceutska industrija zbog nepoštivanja pravila u referenciranju cijena lijekova, izračunu cijena lijekova, uvjetima stavljanja lijekova na Listu. Uštede koje se ostvaruju omogućuju da novi originalni lijekovi brže dolaze na Listu, a povećava se i fond posebno skupih lijekovima.
Što je s lijekovima na popustu?
– To je samo jedna od opasnih posljedica liberalizacije tržišta lijekova. Nedavno nas je jedna kolegica upozorila na slučaj u jednoj dm trgovini u Ilici u Zagrebu, gdje se bezreceptni lijek „paracetamol čepići“ kratkog roka valjanosti prodavao na blagajni uz akcijski popust od 50 %. Ovakvi primjeri, kao i iskustva europskih zemalja u kojima je liberalizacija tržišta dovela do povećanja broja štetnog djelovanja nekih bezreceptnih lijekova, govore o važnosti magistra farmacije u okviru zdravstvenog sustava. Lijek nije trgovačka roba i mjesto izdavanja lijeka može biti samo ljekarna. Zemlje suočene s negativnim posljedicama liberalizacije tržišta bezreceptnim lijekovima i porastom troškova zdravstvenog sustava sada neke od tih lijekova vraćaju u okrilje ljekarni.
Ljekovita ili djelatna tvar je zaslužna za terapijski učinak, odnosno djelovanje lijeka i uvjetuje sigurnost primijenjenog lijeka. Lijek je učinkovit i siguran u određenom rasponu doza, a u dozama višim od terapijskih on postaje potencijalni otrov. Stoga sve ljekovite tvari, kemijskog, biljnog ili drugog porijekla, mogu, ovisno o dozi ili količini uzetog lijeka, biti potencijalno štetne ili toksične, što uključuje i dodatke prehrani koji također sadrže djelatne tvari u manjim dozama.
Hrvatska je po ukupnoj potrošnji lijekova po stanovniku na začelju europske ljestvice, ali su izdvajanja za lijekove, u odnosu na zdravstveni proračun i ukupan BDP, u europskim prosjecima, kao i porast potrošnje lijekova.
Hrvatska ljekarnička komora tijekom 2014./2015. provodi javnozdravstvenu kampanju „Uz ljekarnika i alergologa lakše se diše“ koja se istovremeno provodi u cijeloj Europi. Na kakav je odjek građanstva naišla ova akcija i što nudi građanima?
– Prema podacima koje su nam dostavile ljekarne, građani su vrlo pozitivno reagirali na ovu javnozdravstvenu kampanju. Plakati i edukacijski letci koje smo podijelili po svim ljekarnama u Hrvatskoj, privukli su pažnju pacijenata, koji nerijetko zastanu ispred izloga ljekarne privučeni porukama Europskog društva za alergologiju i kliničku imunologiju.
Cilj je ove kampanje podizanje svijesti građana o alergijama i dokazivanje uloge ljekarnika u terapiji alergija. Naime, pacijenti često traže dodatan savjet ljekarnika vezan uz liječenje ili prepoznavanje simptoma astme. Sljedeći planirani korak je dobrovoljno provođenje dodatnog savjetovanja pacijenata koji boluju od astme, praćenja njihovih stanja u razdoblju od dva tjedna i bilježenja dobivenih rezultata.
Astma je vrlo raširena bolest koja pogađa sve dobne skupine i u stalnom je porastu, a često je iz neznanja nedijagnosticirana. Danas postoje i lijekovi i tehnike zbog kojih osobe koje boluju od astme mogu voditi vrlo kvalitetan život bez posebnih ograničenja. Ljekarnici u ovom području imaju važnu ulogu jer mogu brzo, besplatno i bez posebnog naručivanja savjetovati pacijente, razgovarati s njima o simptomima koji ih brinu, uputiti ih po potrebi liječniku, ali i podučiti potrebnim tehnikama i načinima kontrole astme. To je sljedeći korak ove kampanje.
U istraživanju koje će se provoditi u svim ljekarnama u Hrvatskoj bilježit će se ljekarničke intervencije i dokazati važan doprinos hrvatskih ljekarnika u liječenju astme. Također, radi pružanja bolje skrbi za astmatične pacijente, u sklopu kampanje u veljači se u Zagrebu održava skup alergologa, liječnika primarne zdravstvene zaštite i specijalista alergologa.
Planira li Hrvatska ljekarnička komora u skoroj budućnosti slične akcije?
– U proljeće se očekuje nastavak suradnje s PGEU-om i Europskim društvom za alergologiju i kliničku imunologiju na temu alergijskog dermatitisa, zatim slijedi dio kampanje o alergijama na sunce. Dogovaramo projekt o podizanju svijesti o važnosti redovite kontrole vezano uz karcinom dojke, maternice i kolona, u suradnji s kolegicom dr. sc. Vesnom Pavlicom, mag. pharm., i prim. Robertom Šeparovićem, dr. med., iz Klinike za tumore Zagreb. Hrvatska ljekarnička komora planira organizirati javnozdravstvenu kampanju o važnosti ispravnog odlaganja starih lijekova u ljekarnama. No prije toga potrebna je izmjena postojećih propisa vezanih za zbrinjavanje medicinskog otpada, čekamo odgovor Ministarstva zaštite okoliša i prirode.
U planu je, kada krenemo s uvođenjem dodatnih ljekarničkih usluga, za neke od njih pripremiti i kampanju (npr. za uslugu „Savjetovalište o dijabetesu“ možemo ponuditi besplatne screeninge povodom Svjetskog dana dijabetesa). Neke ljekarne već danas provode takve aktivnosti, vjerujem da će ih ljekarnici predstaviti na 5. Hrvatskom kongresu farmacije u svibnju 2015. u Rovinju.
Razgovarala Martina Ljubković, Zdrave vijesti
Prelistaj Zdrave vijesti – magazin za dobar puls života, broj 59.
