Prof.dr.sc. Mladen Smoljanović: Istina o cjepivu protiv gripe

CDC ili Centar za kontrolu zaraznih bolesti u svom je redovitom tjednom priopćenju (MMWR) od 13. prosinca 2013. godine na kraju članka Procjena gripe i cijepljenjem zapriječenih hospitalizacija u SAD-u, u sezoni gripe 2012./13. napisana je rečenica: Iako su potrebna cjepiva s većom učinkovitošću, u sezoni 2013./14. mnogo toga može se napraviti na prevenciji gripe (1).

 

Zaključak je to istraživanja o učinkovitosti cjepiva gdje prema običaju CDC ističe visoku procijepljenost i učinkovitost cjepiva protiv gripe kojim su smanjeni pobol i hospitalizacije iskazano po dobnim skupinama. Na prvi mah reklo bi se ništa novo posljednjih skoro četiri desetljeća od 1976. godine. Bilo bi to uobičajeno redovito godišnje izvješće o uspješnosti i već neizostavnom naglašavanju prednosti cijepljenja protiv gripe da u sadržaju članka u tablicama nije bilo nekoliko brojeva koji su nešto sasvim novo što CDC do sada nije objavljivao:

1. Učinkovitost cjepiva za sve dobne skupine je 51% (95% CI 45-57),

2. Za dobnu skupinu 65 i više godina učinkovitost je 32% (95% CI 0-56) (negativna vrijednost u 95%CI zamijenjena nulom).

 

 

Uredništvo u svom komentaru na izvješće kojeg je potpisalo više od 20 autora iznosi brojne nedostatke u izvješću da bi zaključilo već prije spomenutom rečenicom. Nema izravne tvrdnje da je cjepivo neučinkovito već je „potrebno je cjepivo veće učinkovitosti“. Znači u sezoni 2013./14. opet će cijepiti istim cjepivom gdje će zaštiti svakog drugog cijepljenika svih dobi, odnosno svakog trećeg cijepljenika starijeg od 65 godina, a one još starije isto će cijepiti bez obzira što ne očekuju zaštitu jer ona upisana nula umjesto negativne vrijednosti 95% CI odnosi se upravo na njih, na najstarije.

 

Put do novih cjepiva izuzetno je skup i dug. Potrebno je najmanje petnaest godina do učinkovitog cjepiva za masovnu primjenu. Pri tom se ne smije zaboraviti da se radi o virusima iz RNA skupine nepredvidivih prirodnih izmjena antigenske strukture. Unatoč svemu, treba ustvrditi – ipak se kreće. Bilo je vrijeme da se konačno kaže „Car je gol!“ Objavljene su brojne studije i rezultati meta-analiza koje su dokazivale neučinkovitost cjepiva protiv gripe, odnosno učinkovitost daleko manju od proklamirane, naročito kod starijih dobnih skupina. Doduše, ti su članci u PUBmed popisu prisutni u znatno manjem broju od onih koji su apologetski.

 

Pored radova iz Cohrane biblioteke i Lanceta svakako treba istaknuti radove grupe autora Sveučilišta u Minnesoti pod vodstvom prof. Michaela T. Osterholma sabranih u elektronskom izdanju iz mjeseca studenog 2012. godine: „Neophodnost izmjena pristupa cijepljenju protiv gripe. Analiza poduzetništva o cjepivu protiv gripe. Preporuke za budućnost“(2).

 

 

Prof. Osterholm je svojim tvrdnjama udario jedan od prvih pijuka u do sada nedodirljivi bastion neselektivnog i znanstveno neutemeljenog masovnog cijepljenja protiv gripe neučinkovitim cjepivima. Trebalo je imati hrabrosti pa iznijeti činjenice od kojih su izdvojene četiri bitne:

1. U nekim sezonama gripe cijepljenima je od strane proizvođača proklamirana znatno veća zaštita nego kod necijepljenih; međutim, zaštita cjepivom protiv gripe bila je suboptimalna, znatno niža nego što je to bilo rutinski preporučeno.

2. Glavna zapreka za izmjenu pristupa gripi i razvoju cjepiva za gripu bila je percepcija da su trenutna cjepiva već vrlo učinkovita.

3. Tijekom posljednja tri desetljeća u nastojanju da se smanji pobol i smrtnost od gripe, The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) proširio je indikacije na populacije kojima se sve preporuča cijepljenje protiv gripe. Te preporuke, međutim, često su se temeljile na profesionalnim prosudbama, a ne na znanstvenim spoznajama.

4. Sadašnji vladini regulatorni mehanizmi u SAD-u u odobravanja cjepiva protiv gripe, prvenstveno su dizajnirani na način održavanja postojećih cjepiva i predstavljaju prepreku razvoju novih cjepiva.

 

 

Iz publikacije prof. Osterholma i suradnika treba istaknuti navod „malobrojnost je dokaza o učinkovitosti cjepiva za dob 65 i više godina!“. Krucijalna je tvrdnja: Unatoč stalnog porasta cijepljenih građana SAD-a u dobi od 65 i više godina nije uslijedilo odgovarajuće smanjenje smrtnosti u sprezi s gripom (3).

 

Jefferson T. u svom članku komentira članak Simonsena L. i postavlja logično pitanje – Svake zime najveći broj smrtnih ishoda zbog gripe javlja se kod starijih ljudi (premda su bili pošteđeni tijekom pandemije 2009. godine). Proteklog desetljeća uslijedile su brojne proturječnosti oko cijepljenja starijih ljudi zbog gripe. Od 1960. godine politika cijepljenja starijih ljudi u SAD-u i drugim zemljama ističe prednosti cijepljenja starijih temeljem brojnih kliničkih istraživanja, međutim pitanje je kako uopće stariji ljudi mogu stvoriti valjani odgovor na cjepivo. Ozbiljnost, pa i zabrinutost oko ovih pitanja posebno je potakla spoznaja da u brojnim studijama nema odgovora na činjenicu: Kako to da nema pada smrtnosti od gripe u SAD kada je obuhvat cijepljenjem starijih protiv gripe porastao za četiri puta (4)?

 

 

 

U Hrvatskoj su malobrojne ozbiljne studije istraživanja u svezi kretanja gripe pa tako i o učinkovitosti cjepiva. Sigurno da se Hrvatska ne može pohvaliti visokim porastom obuhvata cijepljenih kao što su to SAD, Ujedinjeno Kraljevstvo, Švedska i druge bogate zemlje. Međutim obuhvat cijepljenih besplatnim cjepivom bolesnika od kroničnih bolesti i svih u dobi 65 i više godina bio je respektabilan i u stalnom porastu do 2009. godine.

 

Hrvatska je prema Popisu 2011. godine imala oko 750.000 stanovnika starih 65 i više godina, a godišnje je nabavljala više od  600.000 doza cjepiva. Procijenjen obuhvat cjepivom protiv gripe starijih od 64 godine iznosio je preko 65%. Od sezone gripe 2009./10. godine kada se zbog pojave pandemijskog virusa gripe A H1N1 2009 praktički nitko nije cijepio tip-specifičnim cjepivom (u čitavoj Hrvatskoj cijepljeno svega 20.000 ljudi, u Splitsko-dalmatinskoj županiji 300) i kada se u narednim sezonama sve manje građana cijepilo protiv gripe došlo se do stanja pred sezonu gripe 2013./14. kada je za cijelu Hrvatsku naručeno svega 295.000 doza cjepiva – polovica od količine godišnje nabave cjepiva prije 2009. godine (podatak iz sredstava javnog priopćavanja). 

 

 

Kako Hrvatski zavod za javno zdravstvo sustavno ne objavljuje broj cijepljenih protiv gripe niti broj prijava gripe u Republici Hrvatskoj od 2012. godine autoru nije moguće prikazati kakav je utjecaj imao značajan pad broja cijepljenih na pojavnost oboljelih od gripe i upale pluća te umrlih od bolesti uzrokovanih gripom u Republici Hrvatskoj. 

Iz dostupnih podataka nekih županijskih zavoda za javno zdravstvo za posljednjih četiri sezone gripe razvidno je da nije došlo do povećanja pobola niti smrtnosti od gripe i upala pluća što ilustriraju primjeri iz Istarske županije i Splitsko-dalmatinske županije (slike 1 i 2) (5-7).

 

 

Potrebno je obratiti pozornost na dvije godine: 2006. i 2010. godinu. U te obje kalendarske godine nije bilo epidemije gripe, a broj upala pluća i broj umrlih od upala pluća jednak je prethodnim godinama. Za te dvije godine možemo sigurno tvrditi da pojavnost gripe nije utjecala na pobol od upala pluća niti na smrtnost od upala pluća. Sasvim suprotno, u kalendarskoj 2009. godini kada su bile dvije epidemije gripe, jedna početkom godine uobičajena sezonska gripa i druga epidemija pandemijske gripe na kraju godine, zbir oboljelih i umrlih od upale pluća iz obje epidemije ne prelazi prosječan broj oboljelih i umrlih prethodnih i narednih kalendarskih godina u kojima je bilježena po jedna epidemija gripe (Slika 3)(8). Iz ova dva primjera hrvatskih županija može se zaključiti da pojavnost gripe nije jedini niti presudni čimbenik pojavnosti upala pluća niti smrtnosti od upala pluća u svim dobnim skupinama, a posebno ne u dobi 65 i više godina.

 

 

U Hrvatskoj za razliku od SAD-a bilježi se značajan pad cijepnog obuhvata protiv gripe. U Splitsko-dalmatinskoj županiji taj pad je trostruki, a u Istarskoj dvostruki. Očekivan je porast broja prijava oboljelih od gripe i upala pluća u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (PZZ) kao i veći broj umrlih od gripe i upala pluća. Porast broja oboljelih i umrlih nije uslijedio. Štoviše, broj umrlih od upala pluća u dobi 65 i više godina u Splitsko-dalmatinskoj županiji 2012. godine smanjio se za tri puta u odnosu na 2009. godinu.

 

 

Iz dva naoko oprečna primjera, SAD i Hrvatska, gdje se u SAD bilježi porast broja cijepljenih i porast pobola i smrtnosti, a u Hrvatskoj pad broja cijepljenih i pad pobola i smrtnosti, može se zaključiti samo jedno: cijepljenje protiv gripe u dobi 65 i više godina, kao i u svim dobnim skupinama, nema utjecaja na pobol i smrtnost od gripe i upale pluća.U zaštiti od gripe specifična mjera cijepljenjem protiv virusa gripe nema prioritetno značenje. Mnogo veće značenje imaju opće mjere kao i dobar zdravstveni nadzor odabranog liječnika primarne zdravstvene zaštite.