˝Humani papiloma virus vrlo je raširen, a najveći mu je klinički značaj u tome da uzrokuje karcinom vrata maternice. Rak cerviksa drugi je po učestalosti malignom u žena i krivac za 250 000 smrti godišnje. On se, međutim, može uspješno prevenirati edukacijom o odgovornom spolnom ponašanju, cijepljenjem protiv HPV-a i redovitim ginekološkim pregledima s Papa-testom. Cijepljenje je najkorisnije provesti prije početka spolnog života, pa se stoga preporučuje svim djevojčicama u sedmom, odnosno osmom razredu osnovne škole. Provodi se u dispanzerima školske medicine.˝
Ovo su tvrdnje i poruke koje zadnjih nekoliko godina slušaju djevojčice i njihovi roditelji na predavanjima koja u školama širom Hrvatske organiziraju županijski i gradski uredi za zdravstvo i zavodi za javno zdravstvo. Sličan se sadržaj može naći na mrežnim stranicama ovih ustanova, kao i na stranicama raznih stručno-medicinskih i civilnih udruga.
Šalje se putem medija, najviše u siječnju kad se na predavanjima, tribinama i akcijama na gradskim trgovima obilježava Europski tjedan prevencije cervikalnog karcinoma. U toj su prigodi, i mimo nje, podijeljene i postavljene desetine tisuća letaka, knjižica i plakata. Tekst ne sadrži uvijek samo suhoparne činjenice; iz brošure i plakata zagrebačkog Gradskog ureda za zdravstvo čitamo da »teret infekcije dolazi iz tišine, praćen je krivnjom, kajanjem i stigmom«.
No »organizirano cijepljenje predstavlja ogroman napredak« i »za čitave generacije djevojčica koje se danas cijepe budućnost će biti puno kvalitetnija«; stoga »učinimo najbolji izbor za svoje dijete«.
U Zagrebu se protiv HPV-a cijepi samo 10% djevojčica – zašto?
Unatoč dostupnosti informacija roditelji baš i nisu skloni vakcinaciji. U Rijeci i okolici cijepi se 23-48% djevojčica u generaciji, u Međimurskoj županiji njih 13-23%, a u Zagrebu tek 10%. Pročelnik zagrebačkog Ureda za zdravstvo na tiskovnoj je konferenciji u jesen 2012. naglasio da je cjepivo iznimno sigurno, a odaziv na cijepljenje proglasio je »sramotno niskim« i pozvao roditelje da se odazovu u što većem broju.
Jedan od glavnih razloga nedovoljnom odazivu u županijama u kojima je trošak cijepljenja na roditeljima, svakako je financijski izdatak. No, obzirom da je u Zagrebu cjepivo besplatno, bit će da je posrijedi još nešto. Dio roditelja ne želi cijepiti svoje kćeri jer se to ne uklapa u njihova svjetonazorska i vjerska uvjerenja (smatraju da promiče slobodno spolno ponašanje).
Drugi dio vjerojatno je alternativnim načinima o HPV-u i cjepivu doznao puno toga što je izazvalo sumnju i zabrinutost. Oni koji su temu bolje proučili mogli su zaključiti samo jedno – cijepljenje protiv HPV-a neopravdano je i nepotrebno.
Krenimo od početka – HPV i karcinom
Kad se danas spomene humani papiloma virus, i laiku i liječniku prva je asocijacija rak vrata maternice. No riječ je o razmjerno čestoj spolno prenosivoj infekciji poglavito mladih ljudi, koja je uglavnom benigna. Do danas je identificirano više od 150 genotipova HPV-a i većina nije povezana s rakom niti s drugim bolestima. Onkogenima (uzročnicima raka) u prvom se redu smatraju tipovi 16 i 18 koji su dokazani u oko 70% karcinoma.
Međutim, nalaz tih virusa ne znači da će se razviti karcinom. U 90-95% slučajeva HP virusi se s vremenom spontano eliminiraju iz organizma. O riziku možemo govoriti tek u žena s kroničnom infekcijom, a takvih je prema Međunarodnoj agenciji za istraživanje raka (IARC) u razvijenim zemljama tek nekoliko postotaka od ukupno oko 10-15% inficiranih onkogenim sojevima u populaciji od 20-30 godina.
No i od tog malog broja kronično inficiranih tek će manjina žena razviti invazivni cervikalni karcinom koji prodire u dublje slojeve sluznice, širi se i ima kliničke posljedice. U većine će se infekcija ili povući bez ikakvih posljedica, ili će proizvesti različite stupnjeve premalignih promjena na sluznici vrata maternice (displazija ili cervikalna intraepitelna neoplazija – CIN I, CIN II i CIN III) od kojih se glavnina također s vremenom normalizira.
CIN III leziju, koja je najbliže raku, odnosno već uključuje lokalizirani karcinom razvit će prosječno tek oko 8% žena s kroničnom infekcijom onkogenim tipovima virusa, a i sama će se ta lezija pretvoriti u invazivni karcinom tek u 4% do 53% slučajeva. Pri tom će od infekcije HPV-om do razvoja klinički relevantnog karcinoma proći 20-40 godina.
Neobično je važno naglasiti da se rasprava o HPV-u i karcinomu uglavnom odnosi na populaciju tzv. rizičnog spolnog ponašanja. Veći broj spolnih partnera, odnosno veza s promiskuitetnim partnerom glavni je rizični čimbenik HPV infekcije. Za žene koje ne spadaju u tu kategoriju ova je rasprava irelevantna. Cjepivo se, međutim, nudi svim djevojčicama.
Na rak vrata maternice otpada 3% neoplazmi u ženskoj populaciji
Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (2009.-2010.) rak materničnog vrata nije česta bolesti; u nas se po pojavnosti (16/100 000 žena) nalazi iza karcinoma dojke, crijeva, pluća, tijela maternice, jajnika, štitnjače i želuca, te na njega otpada 3% svih neoplazmi u ženskoj populaciji. Osim toga, nije neizlječiva bolest; uz terapiju preživjet će ga više od polovine žena, te tri četvrtine onih mlađih od 44 godine, pa mu je mortalitet u Hrvatskoj tek oko 3,5/100 000 žena.
Onkogeni tipovi HPV-a povezani su i s nekim drugim malignomima (stidnice, rodnice, čmara, ždrijela), dok se tipovi 6 i 11 navode kao uzročnici anogenitalnih bradavica (kondiloma). No klinički značaj, odnosno intenzitet povezanosti ovdje je razmjerno malen, pa to ne mijenja postavku da infekcija HPV-om nosi tek mali rizik karcinoma u dalekoj budućnosti.
Iz svega navedenog proizlazi da je riziku karcinoma cerviksa izložen mali broj žena unutar rizične skupine; toj populaciji cijepljenje protiv HPV-a u daljoj bi budućnosti moglo donijeti korist. No to vrijedi samo uz uvjet da je cjepivo učinkovito. Dokazi za to, međutim, do danas ne postoje.
>> Pročitajte INTERVIEW dr. Lidije Gajski o cijepljenju djece
Kolika je djelotvornost HPV cjepiva?
Na tržištu postoje dvije vrste cjepiva protiv HPV-a – četverovalentno protiv tipova 6, 11, 16 i 18, te dvovalentno protiv tipova 16 i 18. U Europskoj uniji registrirana su 2006., odnosno 2007. godine, a ubrzo nakon toga i u nas. Istraživanja na temelju kojih su odobrena pokazala su da u više od 90% slučajeva sprječavaju kroničnu infekciju i pojavu intraepitelne displazije (CIN II-III) i drugih anogenitalnih promjena uzrokovanih HP virusima 6, 11, 16 i 18 u mladih žena negativnih na HPV.
Displazija površinskog sloja (epitela) sluznice vrata maternice smatra se prethodnicom invazivnog cervikalnog karcinoma. Međutim, činjenica da cjepivo sprječava displaziju ne mora značiti da sprječava i invazivni karcinom – možda ga samo odgađa, ili uopće nema utjecaja na njegovu pojavnost. Displazija ja patohistološki, a ne klinički pojam; ona nije povezana sa simptomima maligne bolesti, niti joj nužno vodi.
O stvarnoj učinkovitosti cjepiva može se govoriti tek onda kad se dokaže da ono prevenira klinički relevantnu bolest i smanjuje smrtnost (produžava život). Kliničke studije s cjepivom trajale su prekratko da bi to mogle demonstrirati i dokazi da je HPV cjepivo spriječilo ijedan slučaj invazivnog karcinoma ili da je spasilo ijedan život ne samo da nisu podastrti prigodom registracije, nego ih nema ni dan-danas.
Štoviše, HPV vakcina i u prevenciji diplazije samo je djelomično efikasna. Moguće je da je to tek u oko polovine slučajeva, s obzirom da ne sprječava prekanceroze koje nisu uzrokovane HP virusima, kao ni one koje su povezane s drugim onkogenim HP virusima povrh tipova 16 i 18 (do sada ih je identificirano petnaestak), a ni protiv 16 i 18 ne štiti u potpunosti.
Kod žena već zaraženih HPV-om cjepivo je beskorisno
U starijih, spolno aktivnih žena djelotvornost vakcine je manja jer je dio žena već zaražen. Naime, u žena inficiranih HPV-om cjepivo je beskorisno; u nekih je jedno od cjepiva čak značajno povećalo (!) vjerojatnost prekanceroznih promjena. Za žene starije od 26 godina nema adekvatnih istraživanja, kao ni za muškarce, premda neki stručnjaci i organizacije preporučuju cijepljenje i dječacima.
HPV vakcina većinom se preporučuje djevojčicama u dobi od oko 11 do 15 godina, međutim njen je klinički učinak u toj dobnoj skupini nepoznat jer su ispitanice u istraživanjima bile starije, točnije imale su 15-26 godina. Nadalje, trajanje zaštitnog učinka vakcine je nepoznato, što znači da se ne zna je li potrebno docjepljivanje i kada.
Sumnje u stvarnu učinkovitost HPV cjepiva pojačava i činjenica da su sve studije na temelju kojih je vakcina odobrena bile financirane od njihovih proizvođača, a autori istraživanja priložili su dug popis farmaceutskih tvrtki s kojima surađuju.
Dakle, o djelotvornosti cjepiva može se reći da je na temelju onoga što do sada znamo ona samo teoretska, odnosno spekulativna. Čak i u Američkoj upravi za hranu i lijekove (FDA) tek »vjeruju da bi prevencija prekanceroznih cervikalnih lezija vrlo vjerojatno mogla dovesti do sprječavanja tih karcinoma«, priznajući da se dugoročna korist od HPV vakcinacije osniva na pretpostavci, a ne na čvrstim znanstvenim nalazima.
Prijavljen veliki broj nuspojava nakon cijepljenja
U tekstovima nadležnih institucija i stručnih društava tvrdi se da je HPV cjepivo izrazito sigurno. No, dezinformacijama nikad kraja.
Kliničke studije na temelju kojih je HPV vakcina registrirana bile su dizajnirane na način koji ne omogućuje adekvatno prepoznavanje nuspojava i obilovale su metodološkim slabostima. Istovremeno, druga znanstvena istraživanja i izvještaji povezali su ovo cjepivo s čitavim nizom nuspojava, među kojima su: smrt, grčevi, gubitak svijesti, pad krvnog tlaka, gubitak vida, trnci, paraliza, Guillain-Barreov sindrom, kljenut ličnog živca, sindrom kroničnog umora, anafilaksija (teška alergijska reakcija), autoimuni poremećaji, duboka venska tromboza, plućna embolija, upala gušterače. O vrlo čestim lokalnim, gastrointestinalnim i kožnim reakcijama da i ne govorimo.
Štetni učinci HPV vakcine nadležnim se državnim agencijama prijavljuju od samog početka cijepljenja. Broj prijava samo u šest zapadnih zemalja do 2011. godine dosegao je više od 30 000. Podaci britanske agencije za lijekove (MHRA) pokazuju da je ukupni broj prijava za jedno od HPV cjepiva 24-104 puta veći od bilo kojeg drugog cjepiva iz Kalendara.
Obavezno cijepljenje donijelo bi lijepe prihode farmaceutskim kompanijama
Dva za sada registrirana HPV cjepiva među najskupljima su na tržištu; u Hrvatskoj cijepljenje stoji oko 3000 HRK po osobi. Izboriti se za široku primjenu HPV vakcine znači osigurati velike prihode za dugi niz godina. Uz dvije velike tvrtke-proizvođače cjepiva, zainteresirani su i proizvođači antivirusnih lijekova i dijagnostičkih testova za HPV. No, HPV projekt zanimljiv je i svim ostalim farmaceutskim kompanijama.
Zašto? Zato što se vakcina uvodi na područje raka, indikacija za cjepivo širi s prevencije zaraznih na prevenciju malignih bolesti, a to otvara neizmjerne mogućnosti za zaradu.
Stoga je „projekt HPV“ detaljno razrađen i za njegovu je provedbu angažirana široka infrastruktura – od znanstvenih ustanova i sveučilišta, preko medicinskih organizacija, do civilnih udruga, škola i medija. Naročitu važnost pri tom ima politička podrška, koja kreće iz tijela Europske unije, provodi se kroz pokroviteljstvo predsjednika i premijera država, te nacionalnih ministarstava zdravstva, i završava na razini lokalnih vlasti.
Nacionalne i lokalne političke strukture dobile su zadatak osnovati Nacionalne odbore za prevenciju raka materničnog vrata i izraditi odgovarajuće Nacionalne programe koje će provesti u praksi. Hrvatska je to uspješno odradila i već nekoliko godina provodi javnozdravstvenu kampanju bogatu brojnim edukativnim akcijama. 2012. godine bilo je uključeno 30 gradova, koji između ostaloga sufinanciraju cjepivo.
Grad Zagreb u potpunosti pokriva trošak vakcine, godišnje oko 4 milijuna HRK, što je u početku bilo rezervirano za kćeri hrvatskih branitelja i one iz siromašnih obitelji, a sada se nudi svim djevojčicama u generaciji. Gradonačelnik je osnovao stručno Povjerenstvo za prevenciju infekcije HPV-om; od njegovih članova doznajemo da se nadaju kako će cijepljenje protiv HPV-a postati obavezno za cijelu Hrvatsku.
Žene, kontrolirajte se redovito!
Živimo u svijetu dezinformacija i poluinformacija, ne samo u području medicine. No rješenje nije u tome da svatko od nas sam traži objektivne informacije. Zatrpani smo gomilom podataka i tvrdnji koje su laiku često nerazumljive, nejasne, pa i kontradiktorne. Umjesto da nas prepušta samima sebi, zdravstveni bi sustav trebao osigurati vjerodostojnost nalaza medicinske znanosti i njihovu nepristranu distribuciju liječnicima i javnosti.
U takvom sustavu bilo bi nemoguće masovno prakticirati skupi medicinski postupak koji, uz nuspojave, određenoj (rizičnoj) skupini (žena) u dalekoj budućnosti možda malo smanjuje šansu za razmjerno rijetku bolest za koju već postoje efikasne metode prevencije, otkrivanja i liječenja (dijagnosticiran na vrijeme rak materničnog vrata uspješno se liječi malim kirurškim zahvatom). U takvom bi sustavu cijepljenje protiv HP virusa bilo jasno i glasno odbačeno kao apsurdno, a posvetili bismo se promidžbi i primjeni daleko pouzdanijih, sigurnijih i jeftinijih postupaka – spolnom prosvjećivanju mladeži (u prvom redu izbjegavanje promiskuiteta), te obuhvatu svih žena redovitim citološkim pregledom.
Upravo citološki (Papa) pregled zaslužan je za značajan pad smrtnosti od raka materničnog vrata širom svijeta i za razliku od cjepiva, koje bi u idealnim okolnostima taj učinak moglo pokazati za nekoliko desetljeća, on ga proizvodi već za par godina. A da na tom području imamo mnogo posla svjedoči podatak da u Hrvatskoj 400 000 žena nema izabranog ginekologa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. To znači da se kontroliraju u privatnim ginekološkim ordinacijama, ili, što je vjerojatno češće, potpuno su izvan ginekološkog nadzora.
